In meinem letzten Beitrag habe ich einige komplexe Drittanbieterzahlungen für die Büro-Psychiatrie und insbesondere für die Psychotherapie skizziert. Als mein Beispiel benutzte ich Medicare, den einzigen dritten Parteizahler, den ich rechne. Zu den Problemen gehören komplexe Rechnungslegung (dh Sammeln von mehreren Parteien), teilweise Erstattung, unrealistische Dokumentationsanforderungen, Verlust der Vertraulichkeit des Patienten und eine unangebrachte Betonung der Medikation "Bewertung und Management" gegenüber Psychotherapie. Es gibt auch Herausforderungen, die spezifisch für die dynamische Psychotherapie sind, wie etwa die Verdeckung der Übertragung. Aber ich habe das grundlegendste Thema für diesen Beitrag gerettet: Ist die Zahlung von Dritten für Psychotherapie überhaupt sinnvoll?
Das mag eine rätselhafte Frage sein, die von mir kommt. Ich schätze nicht nur tief, was Psychotherapie bietet, ich lebe davon. Sollte es nicht selbstverständlich sein, dass Psychotherapie irgendwie bezahlt werden sollte, egal woher das Geld kommt? Meine Erfahrungen mit öffentlichen und privaten Krankenversicherungen sagen mir etwas anderes.
"Medizinische Notwendigkeit" ist der Dreh- und Angelpunkt, und ehrlich gesagt das Problem. Je mehr eine therapeutische Begegnung zu einem medizinischen Modell passt und in diesem Rahmen wohl "notwendig" ist, desto leichter wird sie von der Krankenversicherung abgedeckt. Psychotherapeuten aller Couleur gehen unbehaglich um dieses Thema herum. Das Medikationsmanagement passt sehr gut zum medizinischen Modell, so dass Psychiater, die dies in ihre Psychotherapie-Sitzungen integrieren, eine übermäßige Erstattung (oder ihre Patienten) genießen. Über alles andere zu sprechen, egal wie wichtig die Präsentation des Patienten ist, passt nicht so gut zum medizinischen Modell. Psychotherapeuten, die einen Schritt-für-Schritt-Ansatz anbieten, der konkret auf die Linderung von Symptomen abzielt, ahmen medizinische Bewertung und Behandlung viel mehr nach als diejenigen, die offene, explorative Ansätze anwenden, um dysfunktionale Familiendynamiken, chronische Selbstsabotage und viele andere Probleme anzugehen für die Menschen Psychotherapie suchen (und berichten später Nutzen; siehe Consumer Reports , November 1995, Psychische Gesundheit: Hilft Therapie? pp. 734-739, und diese Analyse der Umfrage von Consumer Reports von Martin Seligman). Beachten Sie, dass die entscheidende Variable für die Abdeckung nicht das ist, was mehr hilft oder quälende Elend entlastet. Es scheint eher "medizinisch" zu sein.
Die Verwendung von "medizinischer Notwendigkeit" als Kriterium zur Behandlung von menschlichem Elend, das oft gar nicht medizinisch ist, führt zu viel Widersprüchlichkeit und sogar Grausamkeit. Wie in meinem letzten Beitrag erwähnt, verlangen die Versicherer, dass ich meine "Prozedur" (dh die Sitzung) entsprechend dem, worüber wir gesprochen haben, kodiere. Wenn wir die Stunde damit verbringen, Medikamente zu besprechen, auch wenn dieser Fokus leicht als ein symbolischer, unbewusster Appell des Patienten an Pflege oder ein anderes emotionales Bedürfnis verstanden werden kann, ist es für den Versicherer viel mehr wert, als wenn wir dieselbe Stunde explizit verbringen Erörterung der Erfahrungen und Reaktionen des Patienten mit den tatsächlichen Betreuern. (Als zusätzliche Ironie kann die letztgenannte Diskussion die erstere in zukünftigen Sitzungen vermeiden, ein Detail, das bei Versicherern und den meisten anderen verloren geht.) Da die private Versicherung viele meiner Nicht-Medicare-Patienten teilweise aufgrund ihrer codierten Sitzungen erstattet, marginal beschäftigte, chronisch suizidale Patienten mit schweren Persönlichkeitsproblemen werden im Lauf der Zeit weit weniger vergütet als ein hoch funktionierender, stabil beschäftigter Patient mit einer Medikamentenbesessenheit. Das macht keinen Sinn und ist offensichtlich unfair.
Die Wahrheit ist, ich bin derselbe Experte – und sage das unverblümt, es ist die gleiche Menge Geld wert – egal, was ich mit dem Patienten diskutiere. Das heißt, solange ich die Integrität habe, mich auf die zentralen Probleme des Patienten zu konzentrieren, keine unnötigen Dienste anzubieten oder abzurechnen, keine Handbewegung anstelle der Erklärung anzubieten, Medikamente nicht nach der Medikation abzustempeln, nicht beiläufig zu plaudern und nenne es Psychotherapie und so weiter. Mit anderen Worten, ich muss ein guter Arzt sein statt einer schlampigen oder unmoralischen. Ich muss wissen, wann ich "medizinisch" bin und wann nicht.
Traditionelle dynamische Psychotherapie passt das medizinische Modell besonders schlecht. Es ist nicht primär auf die Linderung von Symptomen ausgerichtet. Die Behandlung ist nicht auf diagnostische Kategorien zugeschnitten. Es folgt keine Schritt-für-Schritt-Sequenz. Selbst Fachärzte können die Behandlungsdauer oft nicht schätzen. Nach vielen Jahrzehnten publizierter Studien löst die Evidenzbasis für die Behandlungseffizienz immer noch heftige Debatten aus. Die "medizinische Notwendigkeit" für eine solche Behandlung zu argumentieren, ist bestenfalls unnatürlich, schlimmstenfalls erfunden oder sogar irreführend. (Es ist noch absurder, die medizinische Notwendigkeit einer bestimmten Sitzung in einer fortlaufenden Behandlung zu argumentieren; das ist für mich wie die Frage, ob die 10. Note in einem Klavierkonzert "musikalisch notwendig" ist.) Diejenigen unter uns, die den Wert von Dynamik erkennen Arbeit und haben gesehen, Patienten Veränderungen in wichtigen, grundlegenden Möglichkeiten sind beschäftigt beschäftigt zu versuchen, diesen quadratischen Pflock in ein rundes Loch zu schlagen. Aber CBT vermeidet auch dieses Problem nicht: es ist eher wie ein quadratischer Stift mit abgerundeten Ecken.
Angesichts des Kampfes, medizinische Notwendigkeit zu zeigen, ist es verlockend, sich zu fragen, ob Psychotherapeuten sich weigern sollten, dieses Spiel zu spielen. Ein Ausstieg ist jedoch nicht einfach. Selbst wenn ich mich dazu entschließen würde, kein Medicare-Anbieter zu sein – ich habe meine gemischten Gefühle über dieses letzte Mal zugegeben -, würden Selbstzahler mit privater Versicherung immer noch die maximale Rückerstattung für mein Erscheinen verlangen. Ich kann es ihnen kaum verdenken. Ich sehe keinen Ausweg, wenigstens indirekt an diesem falsch angewandten Standard der medizinischen Notwendigkeit teilzunehmen.
Es ist schwer genug sicherzustellen, dass alle Amerikaner Zugang zu medizinischer Grundversorgung haben. Sicherzustellen, dass alle Zugang zu psychiatrischer Gesundheitsversorgung haben, ist ein Schritt schwieriger, selbst wenn diese Pflege nur schwer psychisch kranken Menschen zugute kommt und dem medizinischen Modell sehr gut entspricht. Es wird eine sehr lange Zeit dauern, bis Amerika es für erstrebenswert hält, dem sogenannten besorgten Brunnen Psychotherapie anzubieten: diejenigen, die alle ihre Fähigkeiten haben, aber aufgrund innerer Konflikte, selbstzerstörerischer Überzeugungen oder einer traumatischen Vergangenheit arm sind. Wenn dieser Tag jemals kommt, wird es sein, wenn die medizinische Notwendigkeit durch einen passenderen Standard ersetzt wird, der die psychische Belastung und ihre Behandlung auf ihre eigenen Vorzüge hin beurteilt und nicht durch die Legitimation der Medizin.
© 2013 Steven Reidbord MD. Alle Rechte vorbehalten.
