Psychiatrie hat seinen Namen als medizinische Spezialität in den frühen 1800er Jahren. Im ersten Jahrhundert seines Bestehens befasste sich das Gebiet mit schwer gestörten Personen, die in Krankenhäusern oder Krankenhäusern untergebracht waren. Diese Patienten waren im allgemeinen psychotisch, stark depressiv oder manisch oder litten an Krankheiten, die wir heute als medizinisch erkennen würden: Demenz, Gehirntumore, Krampfanfälle, Schilddrüsenunterfunktion usw. Wie bei vielen anderen Medikamenten war die Behandlung rudimentär, oft hart, und im Allgemeinen unwirksam. Psychiater behandelten keine ambulanten Patienten, dh jeden, der in der alltäglichen Gesellschaft nur minimal funktionierte. Stattdessen behandelten Neurologen "nervöse" Zustände, die nach ihrer vermuteten Ursache in gestörten Nerven benannt wurden.
Um die Wende zum 20. Jahrhundert veröffentlichte der Neurologe Sigmund Freud Theorien über die unbewussten Wurzeln einiger dieser weniger schweren Störungen, die er Psycho-Neurosen nannte. Diese Störungen beeinträchtigten die Beziehungen und die Arbeit oder führten zu seltsamen Symptomen wie Lähmung oder Mutismus, die medizinisch nicht erklärbar waren. Freud entwickelte eine Psychoanalyse, um diese "neurotischen" Patienten zu behandeln. Jedoch wurde die Psychiatrie, nicht die Neurologie, bald zur Spezialität, die für diese Behandlung bekannt ist. Die Psychoanalyse wurde damit zur ersten Behandlung für ambulante psychiatrische Patienten. Es schuf auch eine Spaltung in das Feld, die bis heute zwischen der biologischen Psychiatrie und der Psychotherapie besteht.
Die Psychoanalyse war das dominierende Paradigma in der ambulanten Psychiatrie für die erste Hälfte des 20. Jahrhunderts. Im Rückblick übertraf es, wie es bei dominanten Paradigmen oft der Fall ist, und wurde sogar für Zustände eingesetzt, in denen es wenig Gutes zu tun schien. Empirische Beweise für seine Wirksamkeit waren selten, sowohl weil Psychoanalytiker Experimente weitgehend mieden als auch weil analytische Interventionen und Ergebnisse von Natur aus schwierig zu untersuchen sind. Dennoch berichteten viele Fallberichte über die Vorteile der Psychoanalyse, und nachfolgende empirische Untersuchungen haben dies tendenziell unterstützt.
In den späten 1950ern und frühen 1960ern begannen neue Medikamente das Gesicht der Psychiatrie zu verändern. Thorazine und andere Antipsychotika der ersten Generation verbesserten institutionalisierte psychotische Patienten grundlegend, ebenso wie neu entwickelte Antidepressiva für Schwerdepressive. (Die Einführung von Lithium für Manie ist komplizierter; sie war erst ab 1970 in den USA erhältlich.) Staatliche Nervenheilanstalten entleerten sich schnell, als Arzneimittelpatienten in die Gemeinschaft zurückkehrten (die "Deinstitutionalisierungsbewegung"). Obwohl ein gut finanziertes kommunales psychisches Gesundheitssystem nie wie versprochen zustande kam, wurden psychiatrische Patienten mit unterschiedlichem Ausmaß an Symptomen und Funktionsstörungen jetzt ambulant behandelt, oft mit Medikamenten und psychodynamischer Psychotherapie, dh weniger intensive Psychotherapie auf der Grundlage psychoanalytischer Prinzipien.
Im Jahr 1980 wurde das Diagnostic and Statistical Manual (DSM) von Psychischen Störungen, veröffentlicht von der American Psychiatric Association, radikal überarbeitet. Im Gegensatz zu den früheren zwei Editionen, die die psychoanalytische Sprache beinhalteten, war DSM-III symptombasiert und "atheoretisch", dh es beschreibt psychische Störungen ohne Bezugnahme auf eine Ätiologie-Theorie (Ursache). Dies sollte eine gemeinsame Sprache bieten, so dass biologische und psychoanalytische Psychiater miteinander sprechen und die statistische Zuverlässigkeit der psychiatrischen Diagnose verbessern konnten. Die Patienten wurden danach diagnostiziert, indem sie Kriterien für eine oder mehrere definierte Störungen erfüllten. Ein Ergebnis dieser Verschiebung war, dass Psychoanalyse und psychodynamische Therapien zunehmend als unspezifisch und unwissenschaftlich angesehen wurden, während pharmazeutische Forschung auf der Suche nach Medikamenten begann, die diskrete Symptome so weit verbessern konnten, dass Patienten die Kriterien für eine DSM-III-Störung nicht mehr erfüllten.
Der Drang nach pharmazeutischer Innovation hat sich ausgezahlt. Eine neue Klasse von Antidepressiva namens SSRI ("selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer") wurde besser vertragen und medizinisch sicherer als frühere Antidepressiva. Die erste davon, Prozac, wurde 1987 veröffentlicht. Kurz darauf wurden neue Antipsychotika veröffentlicht: "atypische Neuroleptika" wie Risperdal und Zyprexa. Stark gefördert und mit offensichtlichen Vorteilen gegenüber ihren Vorgängern, wurden diese Medikamente häufig von Psychiatern und später von Hausärzten und anderen Generalisten verschrieben. Die Psychiatrie wurde zunehmend als medizinisches Spezialgebiet angesehen (zur Erleichterung der APA-Führung), und das öffentliche Forschungsgeld verlagerte sich stark in Richtung Neurowissenschaft und pharmazeutische Forschung. Das National Institute of Mental Health (NIMH) erklärte die 90er Jahre zur "Dekade des Gehirns", um das öffentliche Bewusstsein für die Vorteile der Hirnforschung zu schärfen. DSM-IV wurde 1994 veröffentlicht und beschäftigte sich weiter mit der auf Kriterien basierenden psychiatrischen Diagnose. Die biologische Psychiatrie schien gesiegt zu haben.
Unterdessen befürworteten klinische Psychologen den Einsatz kognitiver und kognitiver Verhaltenstherapien. Ausgehend von einer experimentierenden Tradition (Stereotyp der akademischen Psychologie "Ratten in Labyrinthe") validierten klinische Psychologen empirisch die Anwendung der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) für Depression, Angst und andere benannte Störungen. Standardisierte Therapie könnte durchgeführt werden, indem man einem Behandlungshandbuch folgt; gezielte Symptomverbesserung dokumentierte Erfolg oder Misserfolg. Dieser Empirismus vereinigte sich gut mit der Bewegung der "evidenzbasierten Medizin", die in den 1990er Jahren begann, zum weiteren Nachteil der analytischen und dynamischen Therapien. Unabhängig davon, ob sie von einem Psychiater mit einem Rezeptblock oder einem Psychologen mit einem CBT-Handbuch (oder beiden) behandelt wurden, wurden emotionale Beschwerden zuerst kategorisiert und diagnostiziert und dann durch scharfes Fokussieren auf die spezifischen definierenden Symptome der Diagnose behandelt.
Ungeachtet der Dekade des Gehirns und der verschwenderischen öffentlichen und privaten Investitionen ist die pharmazeutische Innovation in den 2000er Jahren ausgetrocknet. Keine neuen Klassen von Medikamenten oder blockbuster Psychopharmaka wurden entdeckt. Hinzu kommt, dass bisher unerkannte oder unterschätzte Nebenwirkungen weit verbreiteter Medikamente in die Schlagzeilen gerieten. SSRIs waren an einem erhöhten suizidalen Verhalten beteiligt, und einige Patienten berichteten über schwere "Absetzsyndrome", wenn sie die Behandlung abbrachen. Atypische Neuroleptika waren assoziiert mit einem "metabolischen Syndrom" der Gewichtszunahme, einem erhöhten Diabetesrisiko und anderen medizinischen Komplikationen. Die Millionen, die für die Grundlagenforschung des Gehirns aufgewendet wurden, führten zu keiner Verbesserung unseres Verständnisses der psychiatrischen Ätiologie oder zu neuartigen biologischen Behandlungen. Um das Ganze abzurunden, wurden den Pharmaunternehmen wiederholt Geldstrafen auferlegt, und zwar für hohe Beträge, um für teure, teure psychiatrische Medikamente für nicht genehmigte Anwendungen zu werben.
Die Veröffentlichung von DSM-5 im Jahr 2013 wurde sehr kontrovers diskutiert. Dr. Allen Frances, Vorsitzender der APA Task Force, die die vorherige Ausgabe beaufsichtigte, kritisierte die neue Bemühung um ihre medizinisch / biologische Voreingenommenheit und um den Umfang psychiatrischer Störungen in einer Weise zu erweitern, die die Bandbreite der Normalität einschränkt. Tausende von Ärzten und Forschern für psychische Erkrankungen haben Petitionen gegen die neue Ausgabe aus ähnlichen Gründen unterzeichnet. Das NIMH erklärte, dass es in seiner Forschung keine DSM-Diagnosen mehr verwenden würde, da DSM-Definitionen Produkte eines Expertenkonsenses und keine experimentellen Daten seien. Wie die Psychoanalyse davor hatte auch das neue dominante Paradigma, die Psychiatrie als "neurobiologische" Spezialität, überhand genommen.
Der Ruf der Psychiatrie leidet darunter. Sobald die Ärzte für die Gesellschaft hoffnungslos und vergessen sind, später die subtilen Forscher der einzelnen Psychen, werden die Psychiater im Büro heute zu oft als bloße Techniker angesehen, die emotionale Symptome mit einer Verschreibung nach der anderen angreifen. Die Person, die hinter den Symptomen steckt, wird den nicht-psychiatrischen Therapeuten überlassen und verdeckt die oft enge Verbindung zwischen Medikamentenreaktion und Psychologie.
Die Heilung der Kluft zwischen biologischer Psychiatrie und Psychotherapie wurde in den 1970er Jahren durch George L. Engels biopsychosoziales medizinisches Modell und durch Eric R. Kandels Laborarbeit auf der zellulären Grundlage des Verhaltens angedeutet. (Kandels Klassiker aus dem Jahr 2001 ist lesenswert.) Selbst auf dem Höhepunkt der Medikalisierung der Psychiatrie in den 1980er und 1990er Jahren wurde erkannt, dass unbewusste Dynamiken die Arzt-Patient-Beziehung beeinflussen und dass zwischenmenschliche Faktoren einen starken Einfluss auf die Behandlung haben . Es ist wieder an der Zeit, anzuerkennen, dass viele ambulante Patienten, wahrscheinlich die meisten, eine Behandlung nicht wegen diskreter Symptome suchen, sondern wegen diffuser Unzufriedenheit, stürmischer Beziehungen, unwissender Selbstsabotage, dissoziativer Reaktionen und anderer Leiden, die nicht ohne weiteres auf diagnostische DSM-Kriterien reduziert werden können. Die bequeme Fiktion, dass die Gefühle der Menschen in eine "Problemliste" aufgespalten werden können, ist nicht so bequem.
Die Zukunft der Psychiatrie kann weder "hirnlos" noch "geistlos" sein. Die Geschichte weist auf viele Zustände hin, die früher als "geistig" angesehen wurden (allgemeine Paralyse, Kretinismus, Senilität, Krampfanfälle usw.). Hirnforschung ist essentiell, da weitere solche Beispiele sicher kommen werden. Es ist ebenso klar, dass wir die menschliche Psychologie auf der neuronalen Ebene nicht annähernd analysieren und behandeln. Das ist vielleicht eines Tages möglich, aber im Moment sind solche Behauptungen absurd verfrüht. Die Unterscheidung zwischen medizinisch und psychologisch wird wahrscheinlich in den kommenden Jahren weniger scharf sein, da bestimmte genetische oder andere biologische Unterschiede mit psychologischen Schwachstellen verbunden sein werden. Nichtsdestoweniger wird die unbehagliche Spannung zwischen biologischer und psychologischer Psychiatrie nicht bald enden; Wir sind besser dran, es anzunehmen, anstatt Seiten zu wählen. Eine robuste Psychiatrie der Zukunft wird sicherlich einen weiten Bereich beanspruchen, von der zellulären Basis des Verhaltens über die individuelle Psychologie, bis hin zur Familiendynamik und schließlich zu gemeinschaftlichen und sozialen Phänomenen, die uns alle betreffen.
© 2014 Steven Reidbord MD. Alle Rechte vorbehalten.
