In letzter Zeit gab es viele öffentliche Debatten über Psychopharmaka: psychotrope Medikamente vs. Psychotherapien, kognitiv-behaviorale vs. psychodynamische Ansätze, kurz- und langfristige Behandlungen. Diese Diskussionen fallen mit der Veröffentlichung der fünften Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-5) und der Entscheidung der Nationalen Institute für Geistige Gesundheit (NIMH) zusammen, die Förderanstrengungen auf Projekte zu konzentrieren, die Genetik und neuronale Schaltkreise untersuchen, die dem mentalen Bereich zugrunde liegen Funktion und Dysfunktion.
Ein entscheidendes Element fehlt in diesen Diskussionen: Wie konzipiert unsere Gesellschaft mentale Funktion und Dysfunktion? Wie wir die Probleme einrahmen, bestimmt, wie sie behandelt werden.
Vorstellungen von psychischen Störungen haben sich zeitlich und örtlich verändert. In der westlichen Kultur wurden psychische Krankheiten vor der Aufklärung übernatürlichen Phänomenen zugeschrieben, wie zum Beispiel der Besitz böser Geister, die exorziert werden mussten, wie die Hexenprozesse in Salem im 17. Jahrhundert. Seitdem schwingt das Pendel zwischen dem Gehirn oder der Umwelt als Hauptursache für psychische Störungen. Als ob die Twain sich nie treffen würden . In unserer Zeit priorisieren wir das Gehirn gegenüber der Umwelt.
An der Wende zum 19. Jahrhundert schlug Philippe Pinel, der erste Psychiater, der die menschliche Erfahrung für psychische Störungen verantwortlich machte, eine humanere Herangehensweise an die Patienten vor ("moralische Behandlung"). Um die Mitte dieses Jahrhunderts und bis zum 20. wurde das Gehirn im Mittelpunkt des Interesses. Die Entdeckung, dass Syphilis psychische Störungen verursacht, führte zu der Hoffnung, dass biologische Ursachen für andere psychische Störungen gefunden würden, die Hirnläsionen zugeschrieben wurden ("Degenerationstheorien"). Der große beschreibende Psychiater Emil Kraepelin hoffte, auf diese Weise Schizophrenie und manisch-depressive Krankheiten zu erklären.
Sigmund Freud (ein Neurologe in seiner frühen Karriere) argumentierte gegen die Degeneration als die einzige Ursache für psychische Störungen und entwickelte eine Theorie und Therapie basierend darauf, wie Kinder ihre frühen Beziehungen bewusst und unbewusst verstanden. Die Geschichten, die ein Kind über enge persönliche Bindungen erschafft, beeinflussen die Art der Interaktionen im späteren Leben und bestimmen die psychische Funktion von Erwachsenen. Während des größten Teils des 20. Jahrhunderts konzentrierten sich die Psychologen , beeinflusst von Freud, auf die Auswirkungen der frühen familiären Umgebung auf das Kind. Die Lebensgeschichte des Individuums ist sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlung von entscheidender Bedeutung.
In den 1970er Jahren begann das Pendel von psychosozialen Faktoren zu einem Fokus auf Gehirnfaktoren zu wechseln. Kraepelins Arbeit, die für den größten Teil des 20. Jahrhunderts als veraltet galt, inspirierte eine bedeutende Gruppe von Forschern in St. Louis, die manische Depression (bipolare Krankheit) und Schizophrenie im Hinblick auf die Erhöhung der diagnostischen Zuverlässigkeit untersuchten. Diese "Wieder-Kraepelinisierung" der amerikanischen Psychiatrie wurde 1980 mit der Veröffentlichung von DSM-III institutionalisiert, was scharfe kategorische Unterscheidungen zwischen psychischen Störungen schuf und sie als konzeptionell äquivalent zu allen medizinischen Krankheiten betrachtete.
Gleichzeitig erlebten wir eine Explosion in der Entwicklung und Nutzung psychotroper Medikamente und das Aufkommen der kognitiven Neurowissenschaft und Genetik als wissenschaftliche Spitzenforschung. Diese Blickwinkel auf geistiges Leiden förderten eine implizite Konzeptualisierung des Gehirns als Hauptquelle mentaler Dysfunktion und als Ziel von Interventionen. Die Aufmerksamkeit auf die Lebenserfahrung eines Menschen als Ursache oder Heilung nahm ab. Die Psychiatrie wurde innerhalb eines biomedizinischen Modells immer enger.
Dieser Paradigmenwechsel bröckelt jetzt. Gewöhnliche Kliniker sind sich zunehmend bewusst geworden, dass echte Menschen mit echten psychischen Problemen nicht in die ordentlichen Kategorien des DSM passen. Pharmakologische Interventionen, die für Krankheiten wie die bipolare Störung und die Schizophrenie nützlich sind, haben sich bei der gewöhnlichen Depression, der häufigsten aller Störungen, für die Placeboeffekte wirksam sind und bei denen die therapeutische Beziehung einen größeren Unterschied als die Art der Intervention darstellt, als weniger wirksam erwiesen. Die Wirksamkeit vieler kognitiver Verhaltenstherapien wurde nachgewiesen. In jüngerer Zeit wurde die Wirksamkeit der psychodynamischen "sprechenden Heilung" empirisch nachgewiesen. Forschungen über Wechselwirkungen zwischen Genen und Umwelt zeigen, dass Widrigkeiten in der Kindheit anhaltende Auswirkungen auf die Entwicklung haben können; und psychosoziale Interventionen können helfen, die Auswirkungen einer negativen genetischen Veranlagung zu überwinden. Das Psychodynamische Diagnosehandbuch (PDM) , das 2006 von einem internationalen Konsortium erfahrener Therapeuten und Forscher veröffentlicht wurde, ist ein Beispiel für einen Versuch, den negativen Folgen der totalen Abhängigkeit vom deskriptiven / kategorischen Klassifikationssystem von DSM entgegenzuwirken.
Ist das Feld der psychischen Gesundheit bereit, das biomedizinische Modell wirklich in das psychosoziale Modell zu integrieren? Oder werden wir weiterhin zwischen falsch polarisierter Aufmerksamkeit auf das Gehirn oder das soziale Umfeld abprallen?
Das biopsychosoziale Modell wurde entwickelt, um psychologische und soziale Faktoren in die Allgemeinmedizin zu integrieren, ohne den biomedizinischen Fortschritt aufzuheben. Das neue Feld der narrativen Medizin, ein Ableger des biopsychosozialen Modells, hat begonnen zu zeigen, dass das Verständnis und die Auseinandersetzung mit psychosozialen Faktoren, insbesondere wie Patienten über ihre medizinische Krankheit sprechen, dies tatsächlich erreichen kann.
DSM-5 und die aktuelle NIMH-Initiative zur Erforschung des Gehirns umfassen die Erforschung der Auswirkungen sozialer Prozesse; aber nur sekundär. Die Psychiatrie muss mehr Energie und Mittel aufwenden, um das Zusammenspiel zwischen psychosozialen Kräften und der Gehirnfunktion zu untersuchen, vor allem die Zentralität des diagnostischen Prozesses des Zuhörens eines Patienten, der die Geschichte seines Lebens beschreibt, zu betonen. Um Menschen mit psychischen Problemen die beste Behandlung zu bieten, müssen sich die Zwillinge treffen.
Leon Hoffman ist Direktor des Elternzentrums für Kinder Paracella und Co-Direktor Forschungszentrum, New York Psychoanalytic Society und Institut. Dieser Artikel ist aus einem Buch Essay über DSM-5 in das Journal der American Psychoanalytic Association erschienen.
Welche Art von Therapie funktioniert am besten ?
