Medizin zeigt moderne Wissenschaft

Lehnt der Arztberuf die moderne Wissenschaft ab? Manchmal tut es.

Damit wir uns verstehen. Die medizinische Wissenschaft des einundzwanzigsten Jahrhunderts hat erstaunliche Fortschritte hervorgebracht. In vieler Hinsicht bleibt es jedoch Jahrhunderte hinter der modernen Wissenschaft. Das liegt daran, dass die grundlegende konzeptionelle (theoretische) Befolgung von Medikamenten, die ausschließlich aus Krankheiten besteht, den heutigen wissenschaftlichen Standards nicht entspricht. Mal sehen wie.

Es gibt zwei große Dimensionen der Wissenschaft. ¹ Die erste Methode ist die wissenschaftliche Methode, die beschreibt, wie Forschung betrieben wird. Forscher setzen es hunderte Male pro Tag ein. Eine typische Methode in der Medizin bewertet eine Patientengruppe, um eine “Forschungsfrage” zu beantworten, die der Wissenschaftler stellt. Zum Beispiel: “… ist ein Medikament, das bei der Behandlung von Diabetes wirksam ist …” Zwei Gruppen werden miteinander verglichen, eine wird behandelt und die andere nicht (Kontrollgruppe). Diese Forschung hat zu vielen Behandlungsfortschritten geführt. Niemand verwechselt die Fähigkeiten der Medizin mit der wissenschaftlichen Methode.

Die Methode gibt jedoch nicht an, welche Fragen Wissenschaftler an die Forschung leiten sollten. Stattdessen teilt die Theorie den Forschern mit, welche Frage sie zu studieren haben. Sie spiegeln natürlich wider, wie Wissenschaftler über ihre Disziplin in anderen Bereichen wie Unterricht und Patientenpflege denken. Die Theorie ist in der Regel gut verwurzelt und wird selten bewusst betrachtet.

Bis vor kurzem waren alle Wissenschaften (einschließlich der Medizin) von den mächtigen reduktionistischen theoretischen Konzepten geleitet, die während der Aufklärung des 17. Jahrhunderts entwickelt wurden. Im 20. Jahrhundert jedoch nahmen die nichtmedizinischen Wissenschaften einen neuen theoretischen Ansatz an – eine Systemansicht. Beispiele sind die allgemeine Systemtheorie in der Biologie, die Kybernetik in Mathematik und Ingenieurwissenschaften sowie die Komplexitätstheorie und die fraktale Geometrie in nichtlinearen Systemen. ² Systemideen ebneten den Weg für einige der dramatischsten Veränderungen des 20. Jahrhunderts, von Relativitätstheorien und Quantentheorien über die Informatik bis hin zur künstlichen Intelligenz, über Gestaltpsychologie und moderne Ökologie. Alle Wissenschaften übernahmen eine Systemperspektive – mit Ausnahme der Medizin.

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Vielleicht könnte der Systemansatz in der Medizin angewendet werden? Das auf die Medizin am besten anwendbare Systemmodell, die Allgemeine Systemtheorie (GST), hebt den “ganzheitlichen” Standpunkt hervor, dass wir den Gegenstand des Studiums als Ganzes verstehen, und nicht die “reduktionistische” Ansicht, dass das Ganze durch das Studium seines Ganzen verstanden werden kann Einzelteile. Wird diese Sichtweise auf Menschen angewendet, stellt sich die Frage, ob wir die Gesundheitsprobleme einer Person (des Patienten) verstehen können, wenn wir ihre Körperteile isoliert betrachten. ^{2 Mal} sehen, wie GST antwortet. GST bezieht die Personenebene als einen Teil einer expansiven Hierarchie natürlicher Systeme mit ein, wobei jedes System in der Komplexität von subatomaren Teilchen zu Atomen zu Molekülen zu Zellen zu Geweben zu Organen zu Körpersystemen über die Person an die Familie an die Gesellschaft an die Gesellschaft voranschreitet der Kosmos Die Abbildung zeigt das Kontinuum der einzelnen Systemebenen für die Medizin. Jede dieser stabilen Ebenen ist strukturell und funktional miteinander verbunden.

Quelle: Robert C. Smith

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Jede Systemebene besteht aus vielen Elementen aus der darunterliegenden Ebene, ihren Teilen. Multiples der ersten Ebene werden zu den Teilen, die die neue Ebene direkt darüber erzeugen. Die einzelnen Teile auf einer Systemebene interagieren auf einzigartige und unvorhersehbare Weise, um auf der nächsten Systemebene das neue (unvorhersehbare) Ganze zu bilden. Die allgemeine Erfahrung zeigt zum Beispiel, dass es nicht möglich ist, die Familienstruktur und -dynamik allein zu kennen, wenn Sie jedes einzelne Mitglied einer Familie isoliert kennen, da Sie nicht wissen, wie sie interagieren. In ähnlicher Weise ist eine Zelle mehr als nur eine Hinzufügung ihrer Bestandteile Mitochondrien, Organellen, Zellkern und anderen Teilen.

Mehrere interagierende Systemebenen definieren eine bestimmte wissenschaftliche Disziplin, wobei die höchste Ebene der Schwerpunkt der Wissenschaft ist. Ein Physiker wäre beispielsweise mit Quarks, subatomaren Teilen und Atomen vertraut; ein Anthropologe mit Gemeinschaften, Kultur und Gesellschaft; und ein Astronom mit der Erde, der Sonne und der Milchstraße.

Wo könnte aus der Abbildung die Wissenschaft der Medizin in die Systemhierarchie passen? Im Mittelpunkt steht der Mensch, für den er zuständig ist, die Ebene der einzelnen Personen, der Patient. Gleichermaßen gut geeignet sind benachbarte Bereiche der Personenebene: die biologischen Systeme darunter und die sozialen Systeme darüber. Während sich Einzelpersonen in der Medizin möglicherweise auf eine Systemebene spezialisieren müssen, z. B. der Zellbiologe unterhalb der Personenebene oder der Anthropologe darüber, muss der medizinische Beruf insgesamt eine gleichwertige Vertretung aller drei Ebenen in Forschung und Lehre sowie in der Patientenversorgung aufweisen. Nur so kann die Medizin ihren primären Fokus, den Patienten, am besten ansprechen. Ich habe diese Ebenen mit BIO, PSYCHO und SOCIAL in der Abbildung gekennzeichnet, um anzuzeigen, wie das biopsychosoziale (BPS) Modell eine spezielle Anwendung von GST für die Medizin ist, das BPS-Modell ist auch in der anderen Abbildung dargestellt.

Biopsychosoziales Gesundheitsmodell 1

Quelle: MrAnnoying-CC-BY-SA-4.0

1977 beschrieb George Engel das biopsychosoziale Modell mit der Absicht, nicht nur den wissenschaftlichen Status der Medizin, sondern auch ihre humanistische Ausrichtung zu verbessern. ³ Er bemühte sich, die psychosoziale Dimension von Patienten in ihre Krankheitsinformationen (die Ebene der biologischen Systeme des BPS-Modells) zu integrieren. Das Modell brachte dann eine beachtliche, weitgehend beobachtende Forschung hervor, die durch die Integration psychosozialer und biomedizinischer Daten einen herausragenden wissenschaftlichen Nutzen zeigte. Das Einbeziehen dieser Daten ist beispielsweise mit besseren Gesundheitsergebnissen verbunden (z. B. verbesserte psychische und körperliche Gesundheit, verbesserte körperliche Funktion, verminderte Symptome, verringerte Schmerzen, verbessertes Überleben bei Krebspatienten und verbesserte Kontrolle von Bluthochdruck und Diabetes); verbesserte Patientenzufriedenheit und Einhaltung der Behandlungsempfehlungen; und weniger Fehlverhalten.

Es folgten Fortschritte mit dem BPS-Modell, das in vielen Leitbildern enthalten ist und in einigen Lehren anerkannt wurde. Trotzdem hatte das BPS-Modell relativ geringe Auswirkungen auf die Medizin, zum Teil, weil viele berechtigte wissenschaftliche Bedenken geäußert hatten: ⁴ Das Modell schien zu behaupten, dass Ärzte alle BPS-Informationen über jeden Patienten erhalten, was unnötig und zeitaufwändig wäre; und das Modell konnte nicht für den einzelnen Patienten definiert werden, wodurch Tests ausgeschlossen und Vorhersagen getroffen wurden, um seine wissenschaftlichen Fähigkeiten zu testen.

Dies betrifft den grundlegenden Mangel des BPS-Modells. Das Modell riet nur, “was” wir wissen mussten. Es wurde “wie” weggelassen, um wichtige BPS-Daten zu erhalten. Ohne eine Antwortmethode kann das Modell nicht definiert werden. Für eine wissenschaftliche Methode muss das Modell außerdem nur relevante biologische (Krankheits-), psychologische und soziale Daten identifizieren und BPS-Inhalte über die Zeit hinweg widerspiegeln.

Wie erhalten wir BPS-Informationen? Die Hauptmethode ist das Gespräch mit dem Patienten (das medizinische Interview). Vor Engels war der übliche Weg, den Patienten zu befragen, das sogenannte klinikerzentrierte Interview, bei dem der auf körperliche Krankheit konzentrierte Kliniker die Interaktion kontrollierte und wiederholte Fragen stellte, um mögliche Krankheiten zu diagnostizieren. Die Erhebung der menschlichen Dimension (psychologische oder soziale Belange) wurde eher als abtrünnig ermutigt. Engel und andere erkannten bald die Notwendigkeit, ein besseres Interview zu entwickeln, um einschlägige BPS-Daten zu erhalten.

Levenstein, McWhinney und Kollegen identifizierten, was sie das patientenzentrierte Interview nannten. ^{5 In Verbindung} mit dem klinikerzentrierten Interview stand das patientenorientierte Interview im Gegensatz zu dessen isolierter Verwendung. Kliniker begannen nun mit einer Interaktion, indem sie nach den Interessen und Vorstellungen der Patienten suchten, was zu den psychologischen / mentalen und sozialen Informationen führt, die das BPS-Modell benötigt. Den Patienten nicht zu unterbrechen und offene Fragen zu stellen, ist eine Schlüsselkompetenz, um die allgemeineren psychosozialen Faktoren zu ermitteln, die für die gesundheitlichen Bedenken und Ergebnisse des Patienten relevant sein könnten.

Weitere Fortschritte folgten und patientenorientierte Interaktionen wurden von vielen, einschließlich des Institute of Medicine, befürwortet. Trotzdem gab es viele wissenschaftliche Bedenken. Viele wiesen darauf hin, dass das Feld nicht in der Lage ist, das patientenzentrierte Interview (und damit das BPS-Modell) zu definieren und eindeutige Anweisungen für sein Verhalten zu geben. Da das Interview nicht definiert werden konnte, konnte sich der Bereich nur auf nicht-interventionelle (beobachtende, deskriptive) Forschung konzentrieren, und die Lehrkräfte stützten sich bei ihren patientenorientierten Befragungsunterricht auf ihre eigenen höchst unterschiedlichen Interpretationen.

Experten wiesen darauf hin, dass wir genau wissen müssen, was wir sagen müssen, um patientenorientiert zu sein, wenn wir den Unterricht, die Patientenversorgung und die Forschung verbessern wollen. Dies bedeutete, eine detaillierte, verhaltensmäßig definierte Methode zu identifizieren, mit der Forscher und Lernende ein klares, aber dennoch flexibles Mittel erhalten, um die einzigartigen persönlichen und sozialen Aspekte ihrer Patienten zu ermitteln. Richard Frankel und ich entwickelten unabhängig voneinander ähnliche, verhaltensmäßig definierte Methoden für das patientenzentrierte Interview im Jahr 1996 und zeigten später, dass sie in randomisierten kontrollierten Studien leicht erlernbar waren. Meine Gruppe in Michigan State zeigte später, dass unsere Methode in zwei weiteren randomisierten kontrollierten Studien mit verbesserten psychischen und körperlichen Gesundheitsergebnissen in Verbindung gebracht wurde. ^{4 Zu} unserer Verhaltensmethode gehörten mehrere definierbare Fähigkeiten, die gruppiert, sequenziert und priorisiert wurden, um den Kliniker durch das Interview zu führen, ohne dass er auswendige Leistungen vorschrieb. Jetzt in der 4. Auflage als Lehrbuch (mit begleitenden Demonstrationsaufnahmen) ^{6 veröffentlicht, wurde} seine leichte Erlernbarkeit kürzlich in einer anderen kontrollierten Studie bestätigt. ⁷

Eine patientenorientierte, verhaltensorientierte Methode bildet die Basisinfrastruktur ab, die für ein wissenschaftliches Interview erforderlich ist. Sie erzeugt nicht nur Krankheitsdaten, sondern auch die persönlichen, emotionalen und relationalen Aspekte ihres Subjekts – den Patienten. Während spezifische BPS-Informationen von Patient zu Patient variieren, werden diese Daten jedes Mal auf dieselbe Weise erfasst. Die systematische Definition der biologischen, psychologischen und sozialen Informationen von Patienten mit einem wiederholbaren Interview liefert den konsistenten, verlässlichen wissenschaftlichen Ansatz, der für strenge Forschung und Lehre erforderlich ist. Um einen praktischen Bedarf zu erfüllen, benötigen die meisten Kliniker für die Bereitstellung der patientenzentrierten Komponente nicht mehr als drei bis fünf Minuten. (Die übliche, auf den Kliniker zentrierte Komponente folgt, um Details zu bestimmen, die jetzt sowohl psychische als auch körperliche Störungen betreffen.)

Als Ergebnis der Arbeit vieler auf diesem Gebiet seit 1977 ist Engels erstes inkompatibles BPS-Modell zur Wissenschaft herangereift. In der Tat können wir es jetzt für jeden Patienten als effizient erzeugte, relevante Daten aus evidenzbasierten patientenorientierten Methoden definieren. Ferner vereinigen sich das BPS-Modell und die Befragungsmethode als ein und dasselbe, der untrennbare Inhalt (Was) und der Prozess (Wie) der gleichen Münze. ⁴

Während andere Wissenschaften die ausufernden reduktionistischen Ideen des 17. Jahrhunderts zugunsten der systembasierten Theorie vermieden haben, hat die Medizin dies aufgrund der peinlichen Krise, die sie in der psychiatrischen Versorgung verursacht hat, in ihrem wissenschaftlichen Ruf nicht teuer bezahlt. Das auf GST basierende biopsychosoziale Modell, das durch evidenzbasierte patientenorientierte Befragungsmethoden operationalisiert wurde, liefert uns ein bewährtes, einsatzbereites theoretisches Modell. Ihre Anwendung wird die psychische und physische Gesundheitsfürsorge erheblich verbessern und gleichzeitig die Medizin wissenschaftlicher und humanistischer machen.

Verweise

1. Miller D. Popper-Auswahl. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1985.

2. Capra F, Luisi P. Die Systemansicht des Lebens – Eine vereinigende Vision: Cambridge University Press; 2014

3. Engel GL. Die Notwendigkeit eines neuen medizinischen Modells: eine Herausforderung für die Biomedizin. Science 1977, 196: 129–36.

4. Smith R., Fortin AH, VI, Dwamena F., Frankel R. Eine evidenzbasierte patientenzentrierte Methode macht das biopsychosoziale Modell wissenschaftlich. Patient Educ Couns 2013; 90: 265–70.

5. McWhinney I. Die Notwendigkeit einer transformierten klinischen Methode. In: Stewart M, Roter D, Hrsg. Kommunikation mit medizinischen Patienten. London: Sage Publications; 1989: 25–42.

6. Fortin VI AH, Dwamena F, Frankel R, Lepisto B, Smith R. Smiths patientenzentrierte Befragung – eine evidenzbasierte Methode. 4. ed. New York: McGraw-Hill, Lange Series; 2018.

7. Smith R., Laird-Fick H., Dwamena F, et al. Teaching Residents Psychische Gesundheitsfürsorge. Patient Educ Couns 2018; 101: 2145-55.