Psychotherapie und Psychiatrie: Eine angespannte Beziehung

Gibt es noch Platz für eine psychosoziale Psychiatrie?

Kürzlich habe ich einen psychoanalytischen Text aus den frühen 1990er Jahren geöffnet, um mein Wissen in einigen Bereichen aufzufrischen. Es ist ein Buch, das ich vorher gelesen habe, aber dieses Mal hat mich etwas getroffen. Die Herausgeber waren beide Psychiater. Beide sind seitdem vergangen. Und die Autoren jedes Kapitels? Alle 17 waren Psychiater, die klassisch in der Psychoanalyse ausgebildet wurden. Kapitel wurden zu Themen wie Übertragungsanalyse, Abwehrfunktionen und der Rettungsphantasie geschrieben.

Die Couch war jahrelang ein Symbol der Psychiatrie. Veränderungen im Gesicht der Psychiatrie haben zu seinem nahen Verschwinden geführt.

Quelle: Öffentliche Domäne

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Ich begann mich zu fragen: Könnte ein solcher Band heute geschrieben werden? Warum ist die Psychotherapie – die früher gleichbedeutend mit Psychiatrie war – aus der psychiatrischen Landschaft verschwunden? Um diese Frage zu beantworten, muss man sich zuerst die jüngste Geschichte der Psychiatrie als medizinisches Fach vorstellen.

Die meisten heute in den USA praktizierenden Psychiater arbeiten ausschließlich als Psychopharmakologen und verbringen alle paar Monate weniger als 30 Minuten mit Patienten. Wenn ein Patient von einer Gesprächstherapie profitieren könnte, wird er oft an einen Sozialarbeiter oder Psychologen verwiesen. Dies führte zu einem “Split-Behandlung” -Modell, das an verschiedenen Fronten kritisiert wurde, von seiner Unannehmlichkeit bis zu seiner Ineffektivität.

Doch noch vor nicht allzu langer Zeit haben praktisch alle Psychiater zumindest einen Teil ihrer Praxis der Psychotherapie gewidmet – und einige haben sie ausschließlich ihren Patienten zur Verfügung gestellt. Psychiater, die in der sogenannten “goldenen Ära” der Psychiatrie ausgebildet wurden – in den fünfziger und sechziger Jahren – lernten, die große Kraft der Gesprächstherapie und der Kunst der Psychopharmakologie zu nutzen, und setzten beide komplementär ein. Sie nahmen selten Medikamente als Erstbehandlung an, verwendeten sie fast immer in Kombination mit Psychotherapie und würden niemals von einer Praxis träumen, die sich ganz darauf konzentriert, Patienten in 15-Minuten-Schritten zu sehen und den ganzen Tag Medikamente zu verschreiben.

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Aber die Psychiatrie von heute ähnelt kaum dieser alten Psychiatrie. Eine genauere Untersuchung des sich wandelnden Gesichts der Psychiatrie zeigt, dass eine Reihe von Faktoren – politisch, wirtschaftlich und wissenschaftlich – zu seiner Neuerfindung als biologisch orientierte Disziplin beigetragen hat.

In den 1970er und 1980er Jahren begann die Psychiatrie mit einer zunehmenden Konkurrenz von nicht-medizinischen Sozialarbeitern, Psychologen und Beratern, die auch Psychotherapie anbieten konnten, aber zu geringeren Kosten als ihre MD-Psychiaterkollegen. Tatsächlich gab es unter den Psychiatern zunehmend Anlass zur Sorge, dass diese nichtmedizinischen Fachleute für psychische Gesundheit schließlich den Marktanteil der Psychiatrie überholen würden.

Vor fast 100 Jahren war die Praxis der Psychoanalyse insbesondere auf Psychiater in den USA beschränkt. Im Gegensatz zu anderen Ländern auf der ganzen Welt konnten in den USA nur Bewerber mit dem MD-Zertifikat Zugang zu den psychoanalytischen Instituten erhalten. Dies alles änderte sich 1985, als vier Psychologen eine Sammelklage gegen die American Psychoanalytic Association wegen Handelsbeschränkung einreichten. An der Psychoanalyse gab es nichts “Medizinisches”, und viele der besten Psychoanalytiker der Geschichte waren nicht medizinisch ausgebildet.

Angesichts dieses Wettbewerbs begann die organisierte und akademische Psychiatrie zusammen mit den neu entwickelten Psychopharmaka eine konzertierte Hinwendung zu einem stärker biomedizinischen Ansatz. Medikamente wurden zur Hauptstütze der Behandlung, die Elektrokonvulsivtherapie erholte sich und die Psychotherapie ging auf der Strecke. Einige Residency-Trainingsprogramme schneiden die Psychotherapie vollständig von ihrem Lehrplan ab. Noch heute gibt es Aufrufe, das psychiatrische Assistenztraining von jeglicher Anleitung zu Psychotherapie oder psychosozialen Ansätzen zu befreien.

In den folgenden Jahrzehnten stieg die Finanzierung von Regierungs- und Pharmaunternehmen in den Bereichen Psychopharmakologie, Neurowissenschaften und Verhaltensgenetik stark an, und die Finanzierung von Psychotherapie und psychosozialen Interventionen nahm fast bis zur Nichtexistenz ab. Studien, die vielversprechend für die psychosoziale Behandlung von schweren Erkrankungen wie Schizophrenie waren, wurden defundiert. Loren Mosher, Leiter der Forschungsabteilung für Schizophrenie am NIMH, verlor seinen Job, nachdem er sich für eine psychotherapeutische Behandlung der Krankheit ausgesprochen hatte.

Als die Forschung in der pharmakologischen Behandlung ausgeweitet wurde, stoppten die Versicherungsgesellschaften die Erstattung der Psychotherapie. Es wurde für Psychiater viel einfacher und viel rentabler, vier Patienten pro Stunde anstatt einer zu sehen. All diese Faktoren haben erheblich zur psychiatrischen Medikalisierung beigetragen. Probleme, die einmal als psychologisch oder psychosozial in ihrer Natur begriffen wurden, wurden zu nichts weiter als Hirnkrankheiten, die auf chemische Ungleichgewichte und Genetik zurückzuführen waren.

Was uns überlassen wurde, ist eine Psychiatrie, die, wie Morton Reiser, MD, in Yale einmal ausgesprochen hat, eine “geistlose” Disziplin geworden ist (Lieberman, 2015). Die Zeitschriften führen eher Artikel über Bildgebung und Pharmakologie des Gehirns als über unbewusste Prozesse und Übertragungsinterpretation. Psychotherapie ist zumindest in der Psychiatrie tot. Gehirn ist König geworden.

Dennoch habe ich in meiner Unterweisung in der Psychiatrie Bewohner gefunden, dass viele Interesse an Psychotherapie haben und planen, sie in irgendeiner Weise in ihre zukünftige Praxis zu integrieren. Ich bezweifle, dass das gleiche Gefühl in den frühen 1990er Jahren existiert hätte, die “Dekade des Gehirns”. Vielleicht schwingt das Pendel zurück zu einer psychosozialen Psychiatrie.

Man kann nur hoffen. Psychotherapie ist nicht nur gut für Patienten, sondern auch für die Psychiatrie. Ein erfahrener Psychopharmakologe muss zumindest Grundkenntnisse der Psychodynamik besitzen, um effektiv verschreiben zu können. Und die warme, empathische Beziehung, die in der Psychotherapie gefördert wird, kann ein Weg für Veränderungen bei Patienten sein – und eine Veränderung in der Wahrnehmung der Psychiatrie.

Ob die Zukunft der Psychiatrie die Rückkehr der Psychotherapie in die tägliche psychiatrische Praxis ermöglicht, ist eine unbeantwortete Frage. Aber eins ist sicher: 15 Minuten und eine Pille reichen nicht aus, um mit den komplexen menschlichen Leiden fertig zu werden.

Verweise

Lieberman, J. (2015). Shrinks: Die unerzählte Geschichte der Psychiatrie. Boston, Massachusetts: Little, Brown & Company.