Schizophrenie existiert nicht !?

Letzten Monat erschien ein Artikel von Dr. Jim van Os, einem Psychiater an der Universität Maastricht in den Niederlanden, im British Medical Journal mit der provokanten Behauptung, dass es "Schizophrenie" nicht gibt

Das als "Personal View" veröffentlichte Werk wurde in der populärwissenschaftlichen Presse mit der Überschrift "Schizophrenie gibt es nicht, argumentiert der Experte" aufgenommen. Der populäre Zeitungsartikel war zwar nur in limitierter Auflage erhältlich wurde weit genug veröffentlicht, dass ich es von verschiedenen Online-Kommentatoren als Beweis dafür, dass "es gibt keine Schizophrenie" und implizit "so etwas wie Geisteskrankheit."

Bevor wir zu solchen wilden Schlüssen übergehen, wollen wir uns genauer ansehen, was Dr. van Os wirklich sagt, um zu sehen, was es bedeuten könnte, dass Schizophrenie nicht existiert, aber auch, dass es so ist.

Zunächst einmal sollte anerkannt werden, dass Dr. van Os ein angesehener psychiatrischer Forscher ist, der ein Experte auf dem Gebiet der Psychose ist. Seine Arbeit hat insbesondere das Vorhandensein von psychotischen Erfahrungen wie Stimmhörfähigkeit oder wahnhaftes Denken bei Menschen "in der Gemeinschaft" gezeigt, die nicht in psychiatrischer Behandlung sind oder nicht unbedingt eine Geisteskrankheit haben. ² Seine Forschung hat daher wesentlich dazu beigetragen, dass Psychosen in einem "Spektrum" existieren, das entlang eines Kontinuums von Schweregrad, Beeinträchtigung, klinischer Betroffenheit und Notwendigkeit von Interventionen verteilt ist.

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Folglich, wenn Dr. van Os schreibt, dass "Schizophrenie" nicht existiert, "wobei darauf geachtet wird, Anführungszeichen um" Schizophrenie "zu setzen, sagt er hauptsächlich, dass der Begriff" Schizophrenie "keine einzige Krankheit darstellt und sollte daher durch "etwas wie Psychosenspektrum-Syndrom" ersetzt werden. " ¹

In der Tat ist das weder ein radikaler noch ein neuer Vorschlag. Der Psychiater, der ursprünglich den Begriff "Schizophrenie" geprägt hat, Eugen Bleuler, hat das vor mehr als einem Jahrhundert gesagt. Bleuler, ein engagierter Kliniker, verbrachte unzählige Stunden mit seinen Patienten und schlug in Anerkennung der Vielfalt ihrer Erfahrungen vor, dass es sich bei der Schizophrenie nicht um eine einzelne Krankheit, sondern um eine "ganze Gruppe" von Schizophrenien handelte. Sein klassischer Text zu diesem Thema wurde sogar mit dem Titel Dementia Praecox oder The Group of Schizophrenias betitelt. Diese Heterogenität wurde in die Kriterien für die Schizophrenie integriert, die im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-5) beschrieben sind. Aufgrund der Notwendigkeit, nur wenige psychotische Symptome zu diagnostizieren, können zwei Individuen mit Schizophrenie sehr unterschiedlich aussehen .

Aber zu sagen, dass "Schizophrenie" eine Vielzahl von verschiedenen Störungen mit unterschiedlichen Ursachen darstellt, bedeutet nicht, dass es überhaupt nicht existiert. Um zu verstehen, warum, lassen Sie uns zusammenfassen, was wir meinen, wenn wir von einem "Psychose-Spektrum (oder einer anderen Krankheit) sprechen". Betrachten wir zunächst ein vertrauteres Beispiel für ein Spektrum aus der Wissenschaft, das Spektrum des sichtbaren Lichts. Elektromagnetische Strahlung existiert auf einem Kontinuum, das in Frequenz und Wellenlänge variiert, wobei das sichtbare Lichtspektrum Strahlung darstellt, deren Wellenlängen einen engeren Bereich von ungefähr 400-700 Nanometer umfassen. Die verschiedenen Wellenlängen in diesem Bereich werden vom menschlichen Auge und Gehirn als verschiedene Farben wie Rot, Orange, Gelb, Grün, Blau und Indigo wahrgenommen. Ebenso können einzelne Farben selbst – wie grün – als dunkelgrün, hellgrün oder blau / grün (torquoise) charakterisiert werden.

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Als Analogie können wir dann elektromagnetische Strahlung als das Kontinuum der psychischen Gesundheit und Geisteskrankheit, das sichtbare Lichtspektrum als Psychose und die Farbe Grün als Schizophrenie betrachten. Wenn Psychiater also von einem "Spektrum von Psychosen" sprechen, meinen wir, dass Psychosen eine Art von identifizierbarer Hirnerfahrung sind, die ein Kontinuum von quantifizierbarer Schwere umspannen kann, von den belastenden und funktionell beeinträchtigenden Symptomen einer psychischen Störung bis zu dem Ungewöhnlichen, aber möglicherweise normale Erfahrungen von Menschen ohne psychische Erkrankung. Wenn wir von einer Störung wie Schizophrenie sprechen, handelt es sich um eine erkennbare Form von Psychose, die wie die Farbe Grün innerhalb des Psychosenkontinuums existiert und selbst ein Kontinuum von Strenge umfassen kann. Zu sagen, dass Schizophrenie keine Sache ist oder dass ihre Definitionsgrenzen verschwommen sind, bedeutet nicht, dass sie nicht existiert, mehr als wir glaubhaft behaupten könnten, dass "Grün" nicht existiert. Das gleiche könnte von "Planeten", "Autos" oder "Schmerz" gesagt werden.

Dies ist ein Thema, das ich in meiner eigenen akademischen Arbeit angesprochen habe:

"Obwohl es praktisch und vielleicht beruhigend ist, mentale Störungen als eigenständige Entitäten oder" natürliche Arten "zu betrachten, unterstützen bestehende Beweise ein Kontinuum zwischen psychischer Krankheit und psychischer Gesundheit mit undeutlichen Grenzen. Selbst die DSM-IV räumt ein, dass "es keine Annahme gibt, dass jede Kategorie von psychischen Störungen eine völlig getrennte Entität mit absoluten Grenzen ist, die sie von anderen psychischen Störungen oder von keiner psychischen Störung trennt." Dieser Mangel an diskreten Grenzen bedeutet jedoch nicht, dass es keine Geisteskrankheit [oder Schizophrenie] gibt , oder dass die Grenzen völlig willkürlich sind. " ³

Ich habe ebenfalls über den offensichtlichen Konflikt zwischen kategorischen Ansätzen zur psychiatrischen Diagnose (die Vorstellung, dass psychiatrische Störungen diskrete Entitäten sind) und der Art von "spektralem" oder "dimensionalem" Ansatz, für den Dr. van Os plädiert, geschrieben und argumentiert, dass die beiden brauchen sich nicht gegenseitig ausschließen:

"Obwohl sie scheinbar widersprüchlich ist, ist die Dualität zwischen Kategorie und Kontinuum überall in der Medizin präsent, sei es bei Hypertonie (wo es jetzt" Prähypertension "gibt), bei Krebs (wo es Karzinom gibt) und sogar Debatten darüber, was Leben und Tod ausmacht . Während die menschliche Wahrnehmung besonders geschickt darin ist, Muster und Grenzen in "Dingen" zu ersinnen, ist die Realität, dass die meisten "Dinge" sowohl kategorisch als auch dimensional begriffen werden können, wie bei der "Teilchen" – und "Wellen" -Dualität von Licht . " ⁴

"Integration eines Dimensionsmodells", basierend auf der Quantifizierung von Attributen anstatt der Zuordnung zu Kategorien "wurde für DSM-IV in Betracht gezogen, aber die Idee wurde schließlich wegen" ernsthafter Einschränkungen "aufgegeben, einschließlich der Überzeugung, dass kategoriale Grenzen für die klinische Realität wichtig sind Entscheidungsfindung. " ⁵

Mit anderen Worten, es gibt relative Vor- und Nachteile, wenn man psychische Störungen als Kategorien oder Kontinua betrachtet. Kategorische Klassifizierungssysteme oder "Nosologien" werden häufig zur Erleichterung der Kommunikation und zur Anleitung von Entscheidungen, die Grenzwertdefinitionen erfordern (z. B. wenn eine Störung behandelt oder nicht behandelt wird), bevorzugt, während kontinuierliche Ansätze die Vielfalt und Variation innerhalb einer bestimmten Kategorie besser berücksichtigen. Der Nutzen eines Ansatzes macht den anderen nicht ungültig.

Jenseits der Vorstellung, dass Schizophrenie wahrscheinlich ein Wort, aber viele Störungen darstellt, argumentiert Dr. van Os, dass der Begriff "Schizophrenie" fallen gelassen werden sollte, weil der Begriff mit einer "verheerenden" und "hoffnungslosen chronischen Gehirnerkrankung" mit einer viel schlechteren Prognose gleichgesetzt wird als die subtileren oder milderen Formen der Psychose, die in seiner eigenen Forschung entdeckt wurden. ^Auch hier ist die Behauptung, der natürliche Verlauf der Schizophrenie sei variabel, am besten vor hundert Jahren Bleuler zuzuschreiben. Mit dem Begriff "Schizophrenie" (frei übersetzt: "gespaltener Geist / Seele / Geist") wollte er über den früher gebräuchlichen Begriff "Dementia praecox" (wörtlich: "frühreife Demenz") hinausgehen, der einen eher verschlechternden Verlauf betonte Krankheit für einen "weniger statischen und stigmatisierenden" Begriff, der die Trennung verschiedener psychologischer Funktionen und Aspekte der Persönlichkeit hervorhob. ⁶

Das soll nicht heißen, dass der Begriff "Schizophrenie" nicht stigmatisiert. Es ist. Aber einen neuen Namen für etwas zu entwickeln, das stigmatisiert wird, läuft Gefahr, zu dem zu werden, was Psychologe Stephen Pinker als "Euphemismus-Laufband" bezeichnet. Wie ich in einem früheren Blogpost mit dem Titel "Rebranding Psychiatry: Euphemismen, Stigma und Fortschritt" schrieb.

"… die Änderung des Namens für Schizophrenie würde wahrscheinlich nicht seine Assoziation mit Stigma fixieren, weil" das Stigma, das mit Schizophrenie verbunden ist, hauptsächlich aufgrund unserer Unfähigkeit entsteht, es effektiv zu behandeln "und nicht wegen des Namens selbst. Mit anderen Worten, das beste Mittel zur Beseitigung von Stigmata, die mit einer psychischen Krankheit verbunden sind, besteht darin, ihre Behandlung zu verbessern und dabei die Assoziationen mit einer schlechten Funktion und geringen Aussichten auf Genesung zu beseitigen. Insofern das möglich ist, würde es viel mehr zur Bekämpfung der Stigmatisierung beitragen, als es je möglich wäre, Namen zu ändern.

Dennoch haben einige Länder den Begriff "Schizophrenie" aufgegeben, um die Stigmatisierung zu bekämpfen. Zum Beispiel hat die Japanische Gesellschaft für Psychiatrie und Neurologie in Japan nach langer Debatte den alten Ausdruck für Schizophrenie "seishin-buretsu-byo" ("Geistessplit-Krankheit") durch einen neuen Begriff "togo-shitcho-sho" ersetzt " (" Integrationsstörung "). Während vorläufige Umfragen nahelegten, dass Namensänderungen wie diese tatsächlich Stigmatisierung reduzieren können, könnte es sein, dass solche Vorteile nur vorübergehende Unkenntnis über einen neuen Begriff widerspiegeln, wobei alte Stigmatisierung rechtzeitig mit dem neuen Namen assoziiert wird. Einfach nur einen neuen Namen für die gleiche Sache zu finden, hat vielleicht einen begrenzten Nutzen darin, die negativen Einstellungen der Menschen zu ändern, wobei neue Euphemismen in einem endlosen Kreislauf unvermeidlich zu Dysphemismen werden. "

Stigma beiseite, Dr. van Os argumentiert auch, dass wir den Begriff "Schizophrenie" auch verlassen sollten, weil es von der Aufmerksamkeit auf andere psychotische Störungen ablenkt, die "70% der Psychose-Morbidität" darstellen, aber weniger anerkannt sind als ob sie es nicht tun würden. Es gibt sie. " ¹ Aber das ist ein verwirrendes Argument. Während er vorschlägt, dass "nur 30% von Leuten mit psychotischer Störung Symptome haben, die die Kriterien für Schizophrenie treffen", verfehlt seine Behauptung, dass andere psychotische Störungen einschließlich wahnhafte Störung, schizophreniforme Störung und kurze psychotische Störung "70% der psychotischen Krankheitsmorbidität ausmachen" die Note. Schizophrenie, die am schwersten Ende des Psychose-Spektrums liegt, verdient die Aufmerksamkeit, die sie erhält, weil sie für eine unverhältnismäßig hohe Morbidität in Form von Funktionsbeeinträchtigungen und Pflegebedürftigkeit verantwortlich ist. Als die am leichtesten erkennbare und schwächende Form der Psychose verdient die Schizophrenie ihren eigenen Namen. Im Gegensatz dazu sind einige der anderen Störungen, denen Dr. van Os mehr Aufmerksamkeit zu schenken scheint, selbstlimitierend (z. B. schiophreniforme Störung und kurze psychotische Störung), während die Art von psychotischen Symptomen, die seine Forschung "in der Gemeinschaft" entdeckt hat, t stellen überhaupt psychische Störung dar.

Einer der Nachteile, Psychosen als ein Spektrum zu konzeptualisieren, ist, dass sie das ermutigen können, was Dr. van Os zu vermeiden scheint – die Psychose zusammen mit einer Art "Einheitsgröße" -Mentalität zu vermengen. Dies hat das Potenzial, in verschiedene Richtungen zu schief gehen, indem schwere Störungen mit denen, die leichter und leichter Störungen sind mit schweren, unangemessen zusammengeführt werden. Dr. van Os will "Schizophrenie" loswerden, weil er den Begriff nicht unangemessen mit milderen Formen der Psychose sehen will. Ich kann nicht mehr zustimmen und habe es so gesagt – richtig angewendet, sollte Schizophrenie nicht als faules und loses Etikett für alle Formen von Psychosen angewendet werden, genauso wie Behandlungen wie antipsychotische Medikamente, die für Schizophrenie wirksam sind, nicht als die angenommen werden beste Intervention für andere psychotische Bedingungen, für die sie nicht gut untersucht wurden. ^3,5

Aber Schizophrenie als eine kategorische Diagnose zu halten, könnte dazu beitragen, dass mildere Störungen auf echte und sinnvolle Weise voneinander getrennt werden. Als DSM-5 den Begriff "Asperger's Disorder" zugunsten der "Autistic Spectrum Disorder" eliminierte, griffen Advocacy-Gruppen auf, weil "Aspies" plötzlich ihren Sonderstatus als ein Beispiel für "Neurodiversität" verloren hatten, im Gegensatz zu nur einem Teil von großes Spektrum von deutlicher pathologischen Autismus. Die Einführung eines "Psychosis-Spektrum-Syndroms" könnte denjenigen mit milderen Formen der Psychose das gleiche antun.

In der Praxis könnte eine spektrale Sichtweise der Psychose mit größerer Wahrscheinlichkeit pathologisieren als destigmatisieren, mit einem größeren Potenzial für unangemessene Diagnose und Behandlung. Es wurde zum Beispiel argumentiert, dass genau dies bei bipolaren Spektrumsstörungen der Fall ist, ⁷ wo die mutwillige antipsychotische Behandlung von reizbaren Depressionen zur Regel geworden ist. Wenn Sie die Art von Person sind, die argumentieren will, dass es keine Geisteskrankheit gibt und dass Psychiater sich einer Überdiagnose und Übertherapie schuldig machen, ist die Schlagzeile von Dr. van Os, dass "Schizophrenie" nicht existiert, genau das Falsche Weg, es zu tun.

Gleichzeitig besteht die Gefahr, dass die Annahme eines Spektrums von Psychosen die unangemessene Anwendung von Annahmen über milde psychotische Symptome – wie diese Behandlung ist nicht notwendig oder dass sie einfach verschwinden könnte – zu schweren Erkrankungen wie Schizophrenie hindert. Dies ist eine ernste Sorge, die in letzter Zeit als Reaktion auf die Bemühungen um "Psychose romantisieren" entstanden ist, die ich in einem früheren Blogpost namens "Psychosis Sucks!" Angesprochen habe.

Lassen Sie uns abschließend kurz auf die Beschwerde von Dr. van Os eingehen, dass Schizophrenie von der American Psychiatric Association als "chronische Hirnerkrankung" beschrieben wird, die mit "überwiegend genetischen Risikofaktoren" "hochgradig vererbbar" ist Ich gehe sogar so weit zu sagen, dass dies falsch ist, obwohl sicherlich andere Neinsager dies getan haben und mit einem Finger auf die veraltete Fiktion eines "chemischen Ungleichgewichts" zeigen, das die Ursache von Schizophrenie ist. Trotz der Idee der Schizophrenie als eine Gruppe von verschiedenen Störungen scheint es jedoch sehr erblich zu sein, wobei der größte Prädiktor der Schizophrenie einen identischen Zwilling oder einen Verwandten 1. Grades mit der Störung aufweist (50% bzw. 10% Risiko). . Im Jahr 2015 untersuchte eine Forschungsgruppe genetische Daten aus bestehenden genomweiten Assoziationsstudien und ging dabei davon aus, dass, wenn es sich bei der Schizophrenie tatsächlich um eine Gruppe von Störungen handelt, Cluster kleiner genetischer Unterschiede, sogenannte Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs), assoziiert sein könnten mit verschiedenen Untergruppen von psychotischen Symptomen, die selbst bei bestimmten Menschen mit Schizophrenie auftreten. ⁸ Die Autoren berichteten, dass 42 verschiedene Sätze von SNP-Sets 70% oder mehr des Schizophrenie-Risikos ausmachten, wobei bestimmte genetische Variationen ein Risiko von 100% für Schizophrenie bei Personen mit bestimmten Arten von psychotischen Symptomen bergen.

In ähnlicher Weise hat eine weitere Veröffentlichung, die Anfang des Jahres veröffentlicht wurde, gezeigt, dass es viele mögliche genetische Pfade geben könnte, die in einem gemeinsamen biologischen Mechanismus für Schizophrenie enden, der übermäßige synaptische Beschneidung genannt wird, bei der zu viele Verbindungen zwischen Gehirnzellen beschnitten werden weg während der Jugend. ⁹ Obwohl die synaptische Rückschnittshypothese nicht neu ist, hat die Studie gezeigt, dass multiple SNPs, die mit Schizophrenie assoziiert sind, die Struktur von Genen in Mäusen beeinflussen können, die für ein Protein namens Komplementkomponente 4 kodieren, das die Beschneidung bei Mäusen aktiviert. Dies bietet ein attraktives Modell dafür, wie multiple genetische Anomalien auf eine gemeinsame Erklärung für Schizophrenie konvergieren könnten. Zusammenfassend deuten diese beiden Studien darauf hin, dass die psychiatrische Forschung trotz aller Unzulänglichkeiten bei der Modellierung der Schizophrenie als einer einzigen Krankheit tatsächlich den biologischen Erklärungen auf den Fersen ist, die sowohl die Heterogenität der "Gruppe der Schizophrenen" als auch die der Heterogenität erklären können vereinheitlichende Symptome und kausale Erklärungen.

Am Ende ist das Argument, dass "Schizophrenie" nicht existiert, alles andere als überzeugend. Schizophrenie ist ein Wort, das wir in der Medizin verwenden, um eine bekannte Reihe von gleichzeitig auftretenden psychotischen Symptomen mit möglicherweise unterschiedlichen Ursachen zu beschreiben, genau wie "Anämie" oder "Bluthochdruck" oder "Kopfschmerzen". In einigen Fällen kann es nützlich sein Betrachten Sie es als eine kategorische Störung, die sich von anderen Formen der Psychose unterscheidet. In anderen kann es am besten als eine Frequenzbedingung gedacht werden, die es mit anderen psychotischen Störungen zusammenbringt. Eine aufgeklärtere Sicht der Schizophrenie erkennt an, dass beides wahr sein kann.

Dr. Joe Pierre und Psych Unseen können auf Twitter unter https://twitter.com/psychunseen verfolgt werden. Um einige meiner Romane zu lesen, klicken Sie hier, um die Kurzgeschichte "Thermidor" zu lesen, die Anfang des Jahres in Westwind erschienen ist.

Verweise
1. van Os, J. "Schizophrenie" existiert nicht. British Medical Journal 2016 http://www.bmj.com/content/352/bmj.i375

2. van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I, et al. Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse des Psychose-Kontinuums: Beweise für ein Psychose-Anfälligkeit-Persistenz-Beeinträchtigungs-Modell der psychotischen Störung. Psychologische Medizin 2009; 39: 179-195.

3. Pierre JM. Geisteskrankheit und psychische Gesundheit: Ist das Glas halb leer oder halb voll? Canadian Journal of Psychiatry 2012: 257: 651-658.

4. Pierre JM. Dekonstruktive Schizophrenie für DSM-V: Herausforderungen für klinische und Forschungsagenden. Klinische Schizophrenie und verwandte Psychosen 2008; 2: 166-174.

5. Pierre JM. Die Grenzen der psychischen Störung in der Psychiatrie und der DSM: Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Zeitschrift für Psychiatrische Praxis 2010; 16: 375-386.

6. Fusar-Poli P, Politi P. Paul Eugen Blueler und die Geburt der Schizophrenie (1908). Amerikanisches Journal der Psychiatrie 2008; 165: 1407.

7. Mitchell PB. Bipolare Störung: Die Verschiebung zur Überdiagnose. Kanadisches Journal der Psychiatrie 2012; 57: 659-665.

8. Arnedo J, Svrakic DM, Del Val C, et al. Aufdecken der versteckten Risikoarchitektur der Schizophrenien: Bestätigung in drei unabhängigen genone-weiten Assoziationsstudien. American Journal of Psychiatrie 2015; 172: 139-153.

9. Sekar A, Bialas AR, de Rivera H, et al. Schizophrenie-Risiko durch komplexe Variation der Komplementkomponente 4. Nature 2016. http://www.nature.com/nature/journal/v530/n7589/full/nature16549.html