Als ich das letzte Mal auf dieser Site gepostet habe, erzählte ich meine Erfahrung als medizinischer Bewohner in den späten 80er Jahren und rettete vermutlich das Leben meiner Patienten mit Wunderdrogen.
Ein paar Wochen nach meiner kardiologischen Rotation nahm der leitende Kardiologe, der mich betreut hatte, die Klinik auf und wurde durch einen anderen erfahrenen Kardiologen ersetzt. An seinem ersten Tag hörte dieser neue Kardiologe zu, als ich ihm von einem meiner Patienten erzählte, der von diesen erstaunlichen neuen Medikamenten profitiert hatte. Er war nicht beeindruckt: "Wir behandeln Patienten", schnüffelte er, "keine EKGs. Welchen Beweis hast du, dass die Droge sein Leben verbessert? "
Ich war ratlos. Viele meiner Arrhythmie-Patienten bemerkten nicht einmal, wenn sie diese vorzeitigen Schläge erlebten. "Nun, er fühlt sich vielleicht wegen der Medikamente nicht besser", erinnere ich mich, "aber zumindest sollte er länger leben." Der Kardiologe schaute mich skeptisch an: "Bist du sicher?", Sagte er. "Welche Studie hat bewiesen, dass diese Medikamente Leben retten?"
Ich hatte keine Ahnung. Demütig ging ich später an diesem Tag zur Bibliothek, um die Antwort zu finden. Ein Blick auf die medizinische Literatur zeigte mir schnell, dass es viele Forschungsstudien gab, die zeigten, dass diese Medikamente Arrhythmien reduzierten, aber wie mein Mentor vorwegnahm, zeigte keiner, dass sie Leben retteten.
Kein Beweis? Warum waren diese Medikamente dann auf dem Markt, fragte ich mich? Wie sich herausstellte, geriet die FDA in den 1980er Jahren unter großen Druck, das Tempo der Arzneimittelzulassungen zu beschleunigen, insbesondere bei Patienten mit gefährlichen oder unheilbaren Krankheiten. Angesichts dieses Drucks entschied die FDA, die Arrhythmie-Medikamente Encainide und Flecainid zu genehmigen, die einfach auf ihrer Fähigkeit beruhen, die Häufigkeit von vorzeitigen Schlägen zu reduzieren. Die FDA entschied sich dann für den Beweis, dass die Medikamente ein Zwischenergebnis – vorzeitige Schläge – beeinflussten, ohne den Nachweis zu verlangen, dass die Medikamente das Ergebnis beeinflussen, das wirklich wichtig war – ob Patienten leben oder sterben.
Die Abhängigkeit der FDA von diesem Zwischenergebnis war zu dieser Zeit nicht besonders umstritten. Die Patienten sterben schließlich an Arrhythmien, und diese Medikamente reduzieren die Häufigkeit solcher Arrhythmien; Es war also logisch zu folgern, dass diese Medikamente die Anzahl der Todesfälle durch Arrhythmien reduzieren würden.
Aber mein Mayo-Training hatte mir gezeigt, dass nicht alle Ärzte zustimmten. In der Tat waren Kardiologie-Treffen damals oft Schauplatz hitziger Debatten über die Vorzüge dieser Drogen, die sich manchmal in schreiende Streichhölzer verwandelten. Wären die Führer des American College of Cardiology der Oberste Gerichtshof für medizinische Versorgung gewesen, hätten sie sich 6 zu 3 für die Medikamente entschieden. Aber die Minderheit würde ohne Zweifel leidenschaftliche abweichende Meinungen schreiben, die den Mangel an Beweisen beklagten, die diese Drogen stützen.
Noch einmal – Menschen trennten sich nicht so sehr von unauflöslichen moralischen Konflikten als von einer simplen Tatsache: Die Drogen retteten entweder Leben oder sie taten es nicht, aber Experten konnten nicht entscheiden, was wahr war.
Gibt es Hoffnung?
OK – In diesen letzten Posts habe ich euch zwei Streitfälle vorgestellt, einen aus den 70ern, ob die Todesstrafe Leben rettet, indem zukünftige Morde verhindert werden, und einen anderen aus den 80ern, ob neue Herzdrogen Leben retten, indem sie tödliche Arrhythmien verhindern. Beide Streitigkeiten waren von leidenschaftlichen Meinungen geprägt. Befürworter der Todesstrafe und der Arrhythmie-Medikamente waren davon überzeugt, dass sie Leben retten würden. Die Gegner hingegen waren der Ansicht, dass die Vorteile in beiden Fällen unbewiesen waren und es daher falsch war, diese Interventionen in die Praxis umzusetzen.
Lassen Sie es mich klar ausdrücken: Wir müssen Jahrzehnte nicht verstreichen lassen, ohne zu versuchen herauszufinden, was wahr ist; das können wir uns tatsächlich nicht leisten. Der Oberste Gerichtshof ist nach dem Fall Gregg noch vierzig Jahre nach der Abschreckung gespalten. Aber das war nicht der Fall für den zweiten Streit, den ich Ihnen vorgestellt habe. Weil Kardiologen – in den 1980er Jahren so vehement gespalten – sich schließlich zu einer Erkundungsmission zusammenschlossen: Befürworter der Arrhythmie-Medikamente, sogar die Firmen, die die Medikamente herstellten, trafen sich mit führenden Kritikern dieser Medikamente und führten ein Experiment durch . Sie rekrutierten Patienten mit Arrhythmien und entschieden nach dem Zufallsprinzip, wer die Medikamente bekommen würde und wer nicht, und beobachteten dann die Patienten in den folgenden Monaten genau, um die Ergebnisse zu beurteilen.
Was sie entdeckten, schockierte fast alle an der Studie Beteiligten. Flecainid und Encainide konnten nicht nur verhindern, dass Menschen an Arrhythmien sterben, sie töteten auch Patienten: Von 743 Patienten, die Placebo erhielten, starben 26 in den ersten 10 Monaten des Forschungsprozesses, wobei die Mehrheit von ihnen wie vorhergesagt an Arrhythmien starb. Aber von 755 Personen, die die Arrhythmie-Medikamente erhielten, starben 63, ein Anstieg von 120% gegenüber der Placebo-Gruppe. Eine Person mit einer Arrhythmie, die am Leben bleiben wollte, war also besser dran, eine Zuckertablette zu nehmen als eines dieser vermeintlichen Wundermittel!
Wenn Ihnen in einem Versuch mit fast 1500 Patienten ein paar Dutzend Todesfälle klein vorkommen, denken Sie an die große Anzahl von Menschen, die zu dieser Zeit diese Medikamente einnahmen. Das waren Blockbuster, die buchstäblich Hunderttausenden von Patienten verschrieben wurden. Nach einer Schätzung starben etwa 42.000 Patienten in den USA an Encainide und Flecainid. Um das in die richtige Perspektive zu rücken, ist es ungefähr dieselbe Anzahl von US-Soldaten, die im gesamten Verlauf des Vietnamkrieges getötet wurden.6
Also: Kontroverse: Helfen diese Medikamente den Patienten?
Eine Resolution: Eine Studie, die zeigt, dass sie es nicht tun.
Und eine Änderung in der Entscheidungsfindung: Ärzte hörten auf, diese Medikamente diesen Patienten zu verschreiben.
Kardiologen in den 1980er Jahren ließen sich nicht einfach in Meinungslagern nieder und diskutierten miteinander über die Vorzüge von Antiarrhythmika. Sie widersprachen einer Tatsachenfrage und schlossen sich zusammen, um die Wahrheit zu bestimmen. Warum können wir uns dann nicht in ähnlicher Weise zusammentun, um einige der gesellschaftspolitischen Streitigkeiten zu lösen, die uns für zwei oder mehr Generationen am Netz hielten?
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