Szasz erneut besuchen: Mythos, Metapher und Missverständnis

Der berühmte und umstrittene Psychiater lehnte Geisteskrankheit ab.

Keine Zahl in der Geschichte der amerikanischen Psychiatrie hat sich als umstrittener und vielleicht noch unverstandener erwiesen als der verstorbene Thomas Szasz. Am bekanntesten für seine 1961 Klassiker Der Mythos der Geisteskrankheit: Grundlagen einer Theorie des persönlichen Verhaltens, Szasz war ein produktiver Autor von 35 Bücher und unzählige Artikel, Veröffentlichung bis zu seinem Tod im Alter von 92 in 2012. Er diente sein ganzes Karriere als Professor für Psychiatrie an der State University von New York Upstate Medical Center in Syracuse, wurde als hervorragende Lebenszeit Fellow der American Psychiatric Association geehrt, und zu einer Zeit war der bekannteste Psychiater in Amerika.

Thomas S. Szasz, auf seinem 90. Geburtstagsseminar in London.

Quelle: Jennyphotos, mit Erlaubnis verwendet

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Dieser Essay ist ein Versuch, einige der wichtigsten Behauptungen von Szasz bezüglich psychischer Erkrankungen aufzuklären, einige der üblichen Missverständnisse über Szasz und seine Ideen zu identifizieren und einige persönliche Reflexionen über Szaszian Ideologie und Psychotherapie zu bieten. Ich habe über mehrere Jahre hinweg über Szasz geschrieben und unterrichtet, und ich habe eine ganztägige Privatpraxis der Vertragspsychoanalyse unterhalten, die teilweise von Szasz ‘Beiträgen beeinflusst wurde. Ich hatte während meiner Graduiertenausbildung eine persönliche Korrespondenz mit Dr. Szasz und hielt mich zu Beginn meiner Karriere in Kontakt mit ihm.

Szasz ‘Ideen zu Psychiatrie und Geisteskrankheit lassen sich grob wie folgt zusammenfassen. Erstens, Geisteskrankheit ist eine Metapher für menschliche Probleme im Leben ausgedrückt als “Symptome” über eine somatische Protosprache. Es gibt keine biologischen Tests für Geisteskrankheiten; Somit ist Geisteskrankheit keine Krankheit im wörtlichen Sinne. Zweitens folgt daraus, dass, wenn Geisteskrankheit keine wörtliche Krankheit ist, Personen nicht Freiheit und Verantwortung im Namen psychischer Krankheit vorenthalten werden sollten. Szasz lehnte alle Formen der unfreiwilligen Behandlung und der Geistesverteidigung ab. Soziologisch sah er die Psychiatrie als staatlich sanktionierten Mechanismus sozialer Kontrolle und als allmächtige Bedrohung der bürgerlichen Freiheit an. Er nannte diese Verbindung zwischen Regierung und Psychiatrie “The Therapeutic State”.

Es ist wichtig anzumerken, dass Szasz ‘Ansichten zur Psychiatrie von seiner libertären politischen Ideologie beeinflusst waren, die er als Kind in der Nazi-Zeit in Budapest entwickelt hatte. Während seines Aufenthalts in der Psychiatrie und später während seiner psychoanalytischen Ausbildung vermied Szasz jeglichen Kontakt mit unfreiwilligen psychiatrischen Patienten. Er hat einen Patienten nie unfreiwillig ins Krankenhaus gebracht und ihm nie eine Psychopharmaka verschrieben. Moralisch gegen Zwang in der Psychiatrie, hielt Szasz eine private Praxis der Psychoanalyse, wo er praktizierte, was er als “autonome Psychotherapie” bezeichnet, in seinem Buch Die Ethik der Psychoanalyse 1965 umrissen.

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Szasz verfasste seine frühen Schriften zu einer Zeit, als mehr als eine halbe Million Amerikaner in staatlichen Nervenkliniken eingesperrt waren – viele von ihnen auf Lebenszeit. Missbrauch psychiatrischer Verpflichtung war üblich. Grundlegende bürgerliche Freiheiten von Geisteskranken wurden abgelehnt. Diese Realitäten veranlassten Szasz, zusammen mit George Alexander und dem Soziologen Erving Goffman, 1970 eine Organisation namens American Association for the Abolition of Involuntary Mental Hospitalization zu gründen.

Historiker der Psychiatrie stellen fest, dass die frühen Arbeiten von Szasz teilweise zur Masseninstitutionalisierung von psychiatrischen Patienten in den 1960er und 1970er Jahren und zu einer umfassenderen rechtlichen Anerkennung ihrer Rechte und bürgerlichen Freiheiten geführt haben.

Thomas Szasz war der erste amerikanische Psychiater, der sich gegen die Klassifizierung von Homosexualität als Geisteskrankheit aussprach, und obwohl es Robert Spitzer ist, der häufig die Entfernung von Homosexualität von DSM zugeschrieben wird, war es Szasz, der anfänglich herausgefordert wurde Psychiatrie Medikation der menschlichen Sexualität fast 20 Jahre zuvor.

Es wurde viel über Szasz geschrieben, sowohl in akademischen Kreisen als auch in Antipsychiatrie-Kreisen, aber es gibt viele Missverständnisse, besonders wenn sie sich auf Szasz ‘Ansichten über die Natur psychischer Krankheiten beziehen. Es besteht die Hoffnung, dass eine Untersuchung dieser Ideen zu einer gemeinsamen Grundlage führen und die Beiträge, die Szasz über einen Zeitraum von mehr als 50 Jahren angeboten hat, beleuchten wird. Ich werde dann einige Herausforderungen und persönliche Überlegungen als praktizierender Psychoanalytiker anbieten.

Szasz wird oft vorgeworfen, die Realität von psychischen Symptomen geleugnet zu haben, aber eine sorgfältige Lektüre seiner Werke zeigt, dass dies eine Fehlcharakterisierung ist. Während Szasz psychische Symptome nicht als etwas sah, das einem Menschen widerfährt, wie bei körperlichen Krankheiten, erkannte er, dass sie großes Leid verursachen können – selbst wenn sie von den eigenen Beweggründen getrieben werden. Seine Ideen in diesem Sinne waren tatsächlich denen von Freud ziemlich ähnlich, der selbst behauptete, dass psychiatrische Symptome aus zugrunde liegenden psychologischen Konflikten resultieren und sich oft symbolisch als Kommunikationsmittel manifestieren. Was Freud als “unbewusst” bezeichnete, bezeichnete Szasz als “unbestätigt”. Tatsächlich behauptete Szasz (1965), dass seine “autonome Psychotherapie” eine Erweiterung und Verfeinerung von Freuds ursprünglicher Vision für die Psychoanalyse sei.

Szasz ‘Glaube an einen durch und durch freien Willen – selbst bei psychisch erkrankten Patienten – führte ihn dazu, Geisteskrankheiten als Folge unbestätigter innerer Motivationen zu begreifen. Dieser Glaube drückt sich am treffendsten in seiner Aussage aus: “Die Leute sagen oft, dass diese oder jene Person sich noch nicht gefunden hat. Aber das Selbst ist nicht etwas, was man findet; es ist etwas, das man schafft “(Szasz, 1973, S. 49).

Psychiatrische Patienten, die sich mit konventionellen Mitteln nicht ausdrücken können, greifen auf eine “somatische Protolanguage” zurück, die von Psychiatern als “Symptome einer psychischen Erkrankung” interpretiert werden. Die Metapher der Geisteskrankheit wird buchstabiert, und der Patient soll an Erkrankungen des Nervensystems leiden, trotz der Tatsache, dass bei Patienten, die angeblich psychisch krank sind, niemals eine histopathologische oder pathophysiologische Abnormalität nachgewiesen wurde.

Um eine psychisch kranke Person zu behandeln, muss die Selbstbestimmung des Patienten unterstützt und erweitert werden. Da das entscheidende Merkmal aller psychischen Störungen ein Verlust des Kontrollgefühls ist, sollte sich die Behandlung auf die Wiederherstellung der Autonomie des Patienten konzentrieren. Für Szasz konnte dies nicht dadurch erreicht werden, dass die Kontrolle über das Leben des Patienten oder sein Verhalten übernommen wurde – selbst in Fällen, in denen der Patient eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellt. In der Tat ist dies die Grundprämisse von Szasz ‘Version der Psychotherapie – der Patient bleibt zu jeder Zeit für sich selbst verantwortlich.

Szasz ‘Anwendung der spieltheoretischen Prinzipien auf die Behandlung von Geisteskrankheiten trägt Ähnlichkeit mit dem Ansatz des Psychiaters Eric Berne, der bekannteste Autor des 1964 Bestsellers Games People Play ist. Tatsächlich zitiert Bern Szasz in diesem klassischen Buch positiv. Ich habe an anderer Stelle über die Überschneidung zwischen Berns Transaktionsanalyse und Szasz ‘vertraglicher Psychoanalyse geschrieben (siehe Ruffalo, 2017).

Während Szasz behauptete, dass psychische Störungen nur metaphorische Krankheiten seien, schloss er niemals die Tür vollständig auf die Möglichkeit, dass eines Tages der biologische Ursprung einer psychischen Störung bekannt werden würde. Er bestand jedoch darauf, dass, sobald der physische Ursprung einer psychischen Störung bekannt wird, es aufhört, eine psychische Störung zu sein, und stattdessen als neurologische Krankheit klassifiziert wird. Für Szasz ist die Freiheitsentziehung einer vermeintlichen Krankheit gleichbedeutend mit Gefängnisstrafen.

Dies führt uns zu der theoretischen Möglichkeit, dass die sogenannte Schizophrenie durch eine noch zu entdeckende physiologische Erkrankung des Gehirns verursacht wird. Szasz (1976) bezeichnete die Schizophrenie als “heiliges Symbol” der Psychiatrie, weil er sie sowohl moralisch als auch philosophisch als post-hoc-Rechtfertigung sowohl für den Gebrauch der unfreiwilligen Behandlung als auch für die Einordnung der Psychiatrie als Zweig der Medizin ansah. Wenn hypothetisch eine Schizophrenie eine Erkrankung des Gehirns ist, würde dies eine unfreiwillige Behandlung rechtfertigen? Wird eine Entität erst dann zur Krankheit, wenn ihre Pathophysiologie bekannt wird?

Szasz behauptete während seiner gesamten Laufbahn, dass selbst wenn Schizophrenie als Gehirnerkrankung nachgewiesen werden würde, dies seine Argumentation über die metaphorische Natur psychischer Erkrankungen nicht negieren würde und auch keine unfreiwillige Behandlung rechtfertigen würde – da Patienten mit neurologischen Erkrankungen wie der Parkinson-Krankheit kann nicht gegen ihren Willen behandelt werden.

Aber der Psychiater Ronald Pies, ein Student von Szasz in den 1980er Jahren und heute Professor in den psychiatrischen Abteilungen von SUNY Upstate and Tufts, argumentiert, dass Szasz ‘Behauptungen über psychische Erkrankungen auf mehreren konzeptionellen Fehlern beruhen. Pies (1979) behauptet, Szasz setze fälschlicherweise Metaphorizität mit Falschheit gleich. Nur weil etwas mit einer Metapher beschrieben wird, folgert es logisch nicht, dass es eine ungenaue Darstellung des Sachverhalts in der Welt ist. Wenn eine psychische Krankheit tatsächlich eine Metapher ist – und Pies glaubt das nicht -, kann die Person, die als psychisch krank bezeichnet wird, im wörtlichen Sinne immer noch krank sein.

Pies (1979) weist auch darauf hin, dass die Behauptung von Szasz, dass Geisteskrankheit und Gehirnerkrankung sich gegenseitig ausschließende Kategorien sind, der medizinischen Realität entgegensteht. Viele neurologische Erkrankungen manifestieren sich mit psychischen Symptomen, und einige psychische Störungen, wie die Alzheimer-Krankheit, haben eine Neuropathologie, bleiben jedoch als psychiatrische Krankheit klassifiziert. Die Entdeckung, dass alle psychischen Störungen tatsächlich Hirnkrankheiten sind, würde weder die Kategorie “Psychopathologie” eliminieren noch würde sie den Einsatz von Psychotherapie oder die Angemessenheit des Begriffs “Geisteskrankheit” ausschließen.

Außerdem argumentierte Pies, dass Szasz ‘Position zur Bedeutung von “Krankheit” durch ein falsches Lesen und Verstehen der Arbeit des deutschen Pathologen Rudolf Virchow, den Szasz häufig zitiert, entstanden sei. Während Virchow mit Sicherheit Läsionen und Zellpathologien als Grundlage für bestimmte Krankheiten ansah, ist es nicht klar, daß er eine solche Pathologie als eine Gleichsetzung von Krankheit im weiteren begrifflichen Sinne ansah. Gewiß, Virchow sah Krankheit als leidende Personen und nicht nur Körper (Pies, 1979).

Szasz ‘Genialität liegt darin, dass er auf die vielen Ansprüche der Psychiatrie, das Risiko der psychiatrischen Diagnose als zwischenmenschliche und politische Waffe und auf die Anwendung von spieltheoretischen Prinzipien auf die Psychotherapie hinweist. Niemand in der Geschichte der Psychiatrie trat unermüdlicher für die bürgerlichen Freiheiten von Geisteskranken ein, und niemand forderte die (oft fehlgeleitete) konventionelle psychiatrische Weisheit gekonnter heraus als Thomas Szasz.

Wenn die Psychiatrie einvernehmlich praktiziert wird, wie es fast immer der Fall sein sollte, kann sie viel Gutes bewirken. Im Gegensatz zu einigen anderen, die mit der sogenannten Antipsychiatrie-Bewegung (die Szasz immer wieder leugnete) in Verbindung gebracht wurde, versuchte Szasz nie, Psychiatrie oder psychiatrische Behandlung zu verbieten. Stattdessen glaubte er, dass die Menschen frei bleiben sollten, um Hilfe zu suchen, die sie wollten.

Aber Szasz ‘unbeirrte Konzentration auf die Autonomie und Selbstbestimmung psychiatrischer Patienten mag paradoxerweise zur Aberkennung ihrer Freiheit geführt haben. Statt einer halben Million in staatlichen psychiatrischen Krankenhäusern haben wir jetzt 350.000 psychisch kranke im Gefängnis und 250.000 obdachlose – die Mehrheit von ihnen ist nicht in der Lage, anständige Hilfe zu bekommen, selbst wenn sie es wollen. Und die wachsende Forschung zur Pathophysiologie schwerer psychischer Störungen zeichnet ein komplexeres Bild als Szasz.

Vor 60 Jahren hat Thomas Szasz dem Beruf – und der Welt – einen großen Dienst erwiesen, indem er auf die schweren Machtmissbräuche im Namen der psychiatrischen Behandlung hingewiesen hat. Sein Einfluss auf die humane Behandlung von Geisteskranken veränderte für immer die Landschaft der amerikanischen Psychiatrie. Aber seine Behauptungen über die Natur psychischer Erkrankungen scheinen auf fehlerhaften logischen und erkenntnistheoretischen Annahmen zu beruhen. Sie scheinen der klinischen Realität sicher zu widersprechen.

Verweise

Pies, RW (1979). Über Mythen und Gegensätze: Mehr über Szaszian Irrtümer. Archiv der Allgemeinen Psychiatrie, 36 (2), 139-144.

Ruffalo, ML (2017). Die Bedeutung von Geisteskrankheit. Internationale Zeitschrift für Existentielle Psychologie und Psychotherapie, 7 (1). Online veröffentlicht am 25. April 2018. Von http://journal.existentialpsychology.org/index.php/ExPsy/article/view/217

Szasz, TS (1961). Der Mythos der Geisteskrankheit: Grundlagen einer Theorie des persönlichen Verhaltens. New York, NY: Harper und Reihe.

Szasz, TS (1965). Die Ethik der Psychoanalyse: Die Theorie und Methode der autonomen Psychotherapie. New York, NY: Grundlegende Bücher.

Szasz, TS (1973). Die zweite Sünde. New York, NY: Ankerpresse.

Szasz, TS (1976). Schizophrenie: Das heilige Symbol der Psychiatrie. Syracuse, New York: Syracuse University Press.