Eine allgemeine Annahme in der Psychiatrie ist, dass DSM revidiert, dass es mit jeder Iteration schrittweise verbessert werden kann oder wird. Im Gegensatz dazu glauben Kritiker, DSM sei radikal fehlerhaft und scheint eine umfassende Löschung davon zu unterstützen, und eine neue Nosologie, die bei Null beginnt. Die Mainstream-Perspektive hat ihre Liberalen und Konservativen; Liberale wollen mehr basteln, Konservative weniger. Beide sind pragmatisch, aber DSM-Liberale werden sich einer ausreichenden wissenschaftlichen Evidenz über rein pragmatische Anliegen beugen, während DSM-Konservative den Pragmatismus bis zum Ende hin beenden – die postmoderne Abneigung gegen Wissenschaft, wenn sie ihren Wünschen widerspricht. So wollen Mainstream-DSM-Liberale kleine bis mittlere Veränderungen vornehmen, Mainstream-Postmoderne Konservative keine Veränderungen. Nicht-Mainstream-Kritiker schließen diejenigen ein, die keine Nosologie glauben und daher keine Vorschläge für eine neue und verbesserte Version haben. Eine abschließende Gruppierung unter den Nicht-Mainstream-Kritikern von DSM sind diejenigen, die die Realität von wenigen – sehr wenigen – psychischen Erkrankungen akzeptieren, die sich aber selten fühlen und wenig medizinische Intervention benötigen. (Zu dieser Gruppe gehören libertäre Kritiker wie Thomas Szasz und soziale Konstrukteure wie David Healy).
Meiner Ansicht nach stellt sich die Frage von Evolution versus Revolution gar nicht erst, wenn wir unsere Nosologie auf der aktuellen Grundlage von DSM-IV – dem postmodernistischen Pragmatismus – belassen. Dieser Ansatz stagniert; es schreitet weder fort noch zieht es sich zurück; In Ermangelung einer Vorstellung von Fortschritt ist die Frage, ob Veränderung langsam oder schnell sein soll, irrelevant.
Der erste Schritt, so glaube ich, ist, den postmodernen Pragmatismus ausdrücklich abzulehnen, was bedeutet, gegen die mächtigen konservativen Führer der DSM-IV (die letzte Überarbeitung von 1994) vorzugehen, die viele der Änderungen in DSM-5 lautstark ablehnen.
Dann kann die Frage "Evolution versus Revolution" gestellt werden.
Nimmt man die realistische Perspektive überhaupt – wenn die Realität einer Geisteskrankheit erlaubt ist (wenn auch nur in der Theorie) – dann ist die erklärterweise postmoderne Ablehnung aller Nosologie keine Option. Dies lässt den Mainstream-DSM-Liberalismus und seine sozial konstruktionistischen Kritiker zurück. Ich denke, beide haben einige effektive Punkte und große Schwächen, so dass meine vorgeschlagene Lösung einige Punkte der Übereinstimmung mit jeder Gruppe beinhalten würde.
DSM-Liberale, von denen viele den DSM-5-Prozess leiten, legen Wert auf Wissenschaft. Die Kriterien für Veränderungen sind wissenschaftlich: Studien der Nosologie mit den klassischen Symptom-, Verlaufs-, Genetik– und Behandlungskriterien, ergänzt durch biologische Marker, Pathophysiologie und andere biologische Daten, sobald sie verfügbar sind. Wo solche wissenschaftlichen Beweise eine biologische Krankheit-Entität nicht unterstützen, dann ist die sozialkonstruktivistische Ansicht wahrscheinlicher. Gleichzeitig kann die anthropologische und kulturelle Forschung genutzt werden, um konstruktiv-soziale Erklärungen zu identifizieren und zu unterstützen, bei denen der biologische Ansatz das Fehlen eines Krankheitsprozesses belegt.
Meine Sichtweise ist methodisch (in der Tradition von Karl Jaspers) – weder eklektisch noch dogmatisch. Die postmoderne eklektische Mischung willkürlicher Präferenzen hat ihre Unfruchtbarkeit bewiesen. Aber dogmatische Antworten sind nicht hilfreich. Leider versuchen einige Psychiater dogmatisch alle klinischen Bedingungen in das biologische Krankheitsmodell einzupassen, auch wenn die Forschung diese Sichtweise nicht objektiv unterstützt. Genauso wie leider versuchen die meisten Sozialkonstruktivisten dogmatisch biologisch validierte Krankheiten wie manisch-depressive Krankheiten zu dekonstruieren, basierend auf den sozialen und kulturellen Kontexten dieser Krankheiten.
Wir müssen uns Klarheit verschaffen, wenn wir mit Krankheiten konfrontiert werden, und wenn nicht. Mischen und Matching wird pragmatisch nicht funktionieren; nur einen Ansatz zu nehmen ist kaum besser. Echte wissenschaftliche Arbeit, die ehrlich im Bewusstsein dieser Unterscheidung durchgeführt wird, erlaubt uns, zu klassifizieren, was was ist.
Basierend auf diesen Überlegungen denke ich an einige der revolutionäreren Veränderungen in DSM-5, die auf empirischer Wissenschaft basieren – wie die Einführung von Dimensionen für die Persönlichkeit und die Entfernung archaisch wissenschaftlich nicht bewiesener Konstrukte wie "narzisstisch" oder "histrionisch" oder "abhängig" "Persönlichkeit – sind Fortschritte. Kleinere evolutionäre Veränderungen sind anderswo sinnvoll, wie in einigen der Revisionen zur Definition einer bipolaren Störung (z. B. Absetzen des Ausschlusses für Antidepressiva-induzierte Manie, basierend auf umfangreichen empirischen Daten). Leider werden einige wichtige Überarbeitungen ohne viel wissenschaftliche Grundlage vorgenommen, wie die pädiatrische "Störung der Dysregulation", die hauptsächlich aus pragmatischen Gründen eingeführt wurde, um die Diagnose einer bipolaren Störung bei Kindern zu verhindern. Hier scheint Konservatismus über die Revision gültiger zu sein. Und andere revolutionäre Veränderungen, wie die Verengung der weit gefassten Definition von "Major Depression", werden trotz wichtiger relevanter wissenschaftlicher Beweise nicht einmal in Betracht gezogen.
Nach dem methodenbasierten Ansatz der Psychiatrie und der Priorisierung von Wissenschaft gegenüber Pragmatismus denke ich, dass unser Ansatz zur DSM-Revision je nach Zustand sowohl revolutionär als auch evolutionär sein sollte.
