Der Designer der DSM-5 Field Trials hat gerade einen bemerkenswerten Kommentar im American Journal of Psychiatry geschrieben. Sie macht zwei sehr grundlegende Fehler, die die grundsätzliche Wertlosigkeit dieser Feldversuche und ihre Unfähigkeit, Informationen zu liefern, die für die Entscheidungsfindung von DSM-5 nützlich sein könnten, offenbaren.
1) Der Kommentar sagt: "Ein realistisches Ziel ist ein Kappa zwischen 0,4 und 0,6, während ein Kappa zwischen 0,2 und 0,4 akzeptabel wäre." Das ist einfach falsch und widerspricht allen traditionellen Standards dessen, was als "akzeptabel" angesehen wird. diagnostische Vereinbarung zwischen Klinikern. Es ist klar, dass der Kommentar versucht, unsere Erwartungen in Bezug auf das Niveau der Zuverlässigkeit, die in den Feldversuchen erreicht wurden, erheblich zu senken – um uns den wahrscheinlich schlechten Nachrichten, dass die DSM-5-Vorschläge unzuverlässig sind, abzuwägen. Da DSM-5 nicht in der Lage ist, die historische Messlatte einigermaßen zuverlässig zu löschen, scheint es, dass DSM-5 diesen Grenzwert drastisch senkt – was bisher als inakzeptabel angesehen wurde, wird nun akzeptiert.
Kappa ist eine Statistik, die die Übereinstimmung zwischen den Ratern misst, korrigiert um die zufällige Übereinstimmung. Historisch betrachtet werden Kappas über 0,8 als gut, über 0,6 als fair und unter 0,6 als schlecht angesehen. Vor diesem AJP-Kommentar hat sich noch nie jemand so bequem gefühlt, Kappas so niedrig wie 0,2-0,4 zu unterstützen. Zum Vergleich wurde der Persönlichkeitsbereich in DSM III weithin verspottet, als seine Kappas bei etwa 0,5 lagen. Ein Kappa zwischen 0,2-0,4 kommt gefährlich nahe, keine Einigung zu erzielen. Solche niedrigen Werte zu akzeptieren, ist ein eklatanter Faktor – die Senkung der Standards auf diese drastische Weise verbilligt die Diagnose und vereitelt den ganzen Zweck der Bereitstellung diagnostischer Kriterien.
Warum ist das wichtig? Gute Verlässlichkeit garantiert weder Gültigkeit noch Nutzen – Menschen stimmen oft sehr gut mit Dingen überein, die absolut falsch sind. Aber schlechte Zuverlässigkeit ist ein sicheres Zeichen für sehr tiefe Probleme. Wenn sich Kliniker der psychischen Gesundheit nicht auf eine Diagnose einigen können, ist das im Grunde wertlos. Die geringe Zuverlässigkeit von DSM-5, die im AJP-Kommentar prophezeit wurde, bestätigt Befürchtungen, dass seine Kriteriensätze so zweideutig geschrieben und schwer zu interpretieren sind, dass sie ein ernsthaftes Hindernis für die klinische Praxis und Forschung darstellen. Wir werden in den wilden Westen der idiosynkratischen Diagnosepraxis zurückkehren, die vor DSM III der Fluch der Psychiatrie war.
2) Im Kommentar heißt es auch: "Ein Streitpunkt ist, ob es wichtig ist, dass die Prävalenz für Diagnosen basierend auf vorgeschlagenen Kriterien für DSM-5 mit der Prävalenz für die entsprechenden DSM-IV-Diagnosen übereinstimmt" …. "Um zu verlangen, dass die Prävalenz unverändert bleibt, ist es erforderlich, dass ein bestehender Unterschied zwischen der wahren und der DSM-IV-Prävalenz in DSM-5 reproduziert wird. Jede Bemühung, die Sensitivität der DSM-IV-Kriterien zu verbessern, wird zu höheren Prävalenzraten führen, und jede Bemühung, die Spezifität der DSM-IV-Kriterien zu verbessern, wird zu niedrigeren Prävalenzraten führen. Daher gibt es keine spezifischen Erwartungen bezüglich der Prävalenz von Störungen in DSM-5. "
Dies ist auch ein Fudge. Aus völlig unerklärten und verwirrenden Gründen konnten die DSM-5-Feldversuche die Auswirkungen ihrer Vorschläge auf die Störungsraten nicht messen. Diese Zitate im Kommentar sind ein Versuch, diesen fatalen Konstruktionsfehler zu rechtfertigen. Die Behauptung ist, dass wir keine Möglichkeit haben zu wissen, was die wahren Raten einer bestimmten Diagnose sein sollten – also warum sollte man sich bemühen zu messen, wie sich die Raten der DSM-5-Vorschläge wahrscheinlich auswirken werden. Wenn sich die Raten unter DSM-5 verdoppeln, wird davon ausgegangen, dass es vorherige falsche Negative aufgreift, ohne dass man sich über die Risiken einer neuen False-Positive-Armee Gedanken machen muss.
Dies ist aus zwei Gründen unverantwortlich. Zunächst leiden wir bereits an einer ernsthaften diagnostischen Inflation. Die Raten psychiatrischer Erkrankungen sind bereits himmelhoch (25% in der allgemeinen Bevölkerung in jedem Jahr; 50% Lebenszeit), und wir haben in den letzten 15 Jahren drei unkontrollierte Epidemien von Kinderkrankheiten erlebt. Zweitens war das Marketing von Arzneimittelunternehmen so beleidigend, dass es enorme Geldbußen rechtfertigte und so erfolgreich war, dass es zu weitverbreiteten Medikamentenmissbrauch bei sehr fragwürdigen Indikationen kam. Jüngste CDC-Daten deuten darauf hin, dass Schwerstkranke sehr unterbehandelt bleiben, dass aber leicht kranke oder nicht kranke Menschen massiv übermüdet werden, insbesondere von Hausärzten.
Die DSM-5-Vorschläge werden die Raten bisweilen dramatisch erhöhen. Nicht daran gemessen zu haben, wie viel unergründlich und unverantwortlich ist. Die neuen Diagnosen, die für DSM-5 vorgeschlagen werden, werden Menschen an der sehr bevölkerungsreichen Grenze der Normalität (falsch) beschriften. Gemischte Angst Depression und Essstörung wird wahrscheinlich erstaunlich hohe Raten zwischen 5-10% haben – das ist Dutzende von Millionen Menschen, die jetzt als "normal" durch willkürliche DSM-5-Fiat plötzlich in psychisch krank umgewandelt werden. Psychose-Risiko und disruptive affektive Störung wird in den jungen sehr häufig sein; Minderjährigen neurokognitiven unter den älteren Menschen. Legionen von kürzlich Hinterbliebenen werden als klinisch depressiv diagnostiziert; Raten von generalisierter Angst und Sucht werden sich vermehren; und ADD, das sich bereits fast verdreifacht hat, wird oben noch mehr Platz finden. Die Feldversuchsentwickler scheinen entweder unbewusst oder unempfindlich gegenüber den inakzeptablen Risiken zu sein, die mit der Schaffung einer großen Anzahl von falsch-positiven Pseudopatienten verbunden sind.
In der Tat, ganz im Gegensatz zu den fröhlichen Behauptungen, die in dem Kommentar angeführt werden, sollten wir strenge Erwartungen hinsichtlich der Prävalenzveränderungen haben, die durch jede DSM-Revision ausgelöst werden. Die Raten sollten für dieselbe Störung nicht sehr unterschiedlich sein, es sei denn, es gibt eindeutige Beweise für ein schwerwiegendes falsch-negatives Problem und einen starken Schutz gegen das Entstehen eines massiven falsch-positiven Problems. Und neue Erkrankungen mit hoher Prävalenz sollten nicht ohne substantielle wissenschaftliche Beweise und überzeugende Beweise für Genauigkeit, Zuverlässigkeit und Sicherheit eingeschlossen werden. Wir wissen seit der ersten Veröffentlichung, dass keiner der DSM-5-Vorschläge einen minimalen Standard für Genauigkeit und Sicherheit erreicht. Und jetzt scheint der AJP-Kommentar uns für die schlechte Nachricht, dass ihre Zuverlässigkeit auch lausig ist, aufzuweichen.
Die Mitarbeiter von DSM-5 ignorieren die oft fatalen Implikationen einer drastischen Erhöhung der Prävalenz einer bestehenden Störung oder der Hinzufügung einer ungeprüften neuen Erkrankung mit hoher Prävalenz – dh der fehlgeleiteten und potenziell schädlichen Behandlung, der unnötigen Stigmatisierung und steigenden Gesundheitskosten verursachen eine Fehlallokation von sehr knappen Ressourcen. Nur zwei Beispiele. Wollen wir wirklich noch mehr Antipsychotika, die für Kinder, ältere Menschen und Rückkehrer von Kriegsveteranen verschrieben werden, wenn diese bereits so locker und unangemessen verwendet werden? Ist die derzeitige legale und illegale Übernutzung von stimulierenden Medikamenten nicht schon ein ausreichend großes Problem, ohne drastisch reduzierte Kriterien für die Diagnose von ADD einzuführen? Leider hat DSM-5 keine angemessene Risiko-Nutzen-Analyse für einen seiner Vorschläge vorgenommen. Jede seiner Änderungen wurde entwickelt, um schwer fassbare falsche Negative zu verfolgen; Keines schützt die Interessen falsch beschrifteter Fehlalarme.
Angesichts der derzeitigen losen Diagnose- und Medikationspraxis in unserem Land (insbesondere bei den Hausärzten, die die meisten Verschreibungen durchführen), sollte DSM-5 nicht im Geschäft sein, die Preise zufällig zu erhöhen und einladende neue Ziele für aggressives Arzneimittelmarketing anzubieten. Stattdessen sollte DSM-5 in die entgegengesetzte Richtung arbeiten und Schritte unternehmen, um die Genauigkeit und Spezifität seiner diagnostischen Kriterien zu erhöhen. Und die Texte, die jede Störung beschreiben, sollten einen neuen Abschnitt enthalten, der vor den Risiken von Überdiagnosen warnt und Möglichkeiten, sie zu vermeiden. Es ist unmöglich zu sagen, was die "richtige" Prävalenz irgendeiner Störung ist, aber es ist leichtsinnig und leichtsinnig, die Prävalenzen von psychischen Störungen ohne Beweise für Notwendigkeit oder Sicherheitsnachweis dramatisch zu erhöhen.
Die DSM-5-Feldversuche kosten APA mindestens 3 Millionen US-Dollar (vielleicht eine ganze Menge mehr). Sie begannen auf dem falschen Fuß, indem sie die falsche Frage stellten – sie konzentrierten sich nur auf Zuverlässigkeit und ignorierten die Prävalenz völlig. Die Fristen für den Beginn der Versuche und für die Erzielung von Ergebnissen wurden wegen schlechter Planung, übermäßig umständlicher Planung und unorganisierter Durchführung wiederholt verschoben. Die Ergebnisse werden in der allerletzten Minute ankommen, wenn Entscheidungen bereits getroffen werden sollten. Und jetzt erhalten wir einen breiten Hinweis, dass die Zuverlässigkeit, wenn sie schließlich gemeldet werden, katastrophal niedrig sein wird.
Was sollte jetzt getan werden, wenn DSM-5 in sein deprimierendes Endspiel eintritt? Es gibt wirklich keine rationale Wahl, außer, die vielen nicht unterstützten DSM-5-Vorschläge fallen zu lassen und das ungenaue Schreiben, das die meisten DSM-5-Kriteriensätze plagt, dramatisch zu verbessern.
