Sollte jemand, der lange an Magersucht litt und sich verhungert, sterben oder zwangsernährt werden, um ihren Tod zu verhindern?
Es gab kürzlich in Großbritannien eine Nachricht über einen Fall dieser Art, den Fall von "E". Ein Richter am Obergericht hat entschieden, dass sie gegen ihren Willen zwangsernährt werden sollte, mit der Begründung, dass sie nicht in der Lage sei, fundierte Entscheidungen für sich selbst zu treffen. E ist 32 und ihr BMI ist zwischen 11 und 12. Sie leidet seit ihrem 11. Lebensjahr an Magersucht, nachdem sie als Kind (ohne Wissen ihrer Eltern) sexuell missbraucht wurde. Sie wurde im Alter von 15 Jahren in eine ED-Behandlungseinheit eingeliefert und wurde 2006 erneut in ein Krankenhaus eingewiesen, nachdem sie ihr Studium an der medizinischen Fakultät aufgegeben hatte. Sie leidet auch an Alkoholismus und instabiler Persönlichkeitsstörung. Zum Zeitpunkt der jüngsten Anhörung hatte sie seit einem Jahr keine feste Nahrung mehr zu sich genommen und verzehrte seit März nur wenig Wasser. Sie beschrieb ihr Leben als "pure Qual". Sie wurde unter einem Palliativ-Pflege-Regime versorgt, dessen Ziel es war, ihr beim Sterben zu helfen. Sie hatte Vorentscheidungen (eine Art Testament) unterzeichnet, in denen sie den Wunsch äußerte, sterben zu dürfen und nicht wiederbelebt zu werden, wenn die Zeit gekommen war. Es gibt widersprüchliche Berichte darüber, ob sie später eine Revision machte, in der sie erklärte, dass sie leben und ihre eigenen Entscheidungen über ihre Zukunft treffen wollte.
Abgesehen von einfachen Nachrichten wie der BBC gab es einige interessante Kommentare zu diesem Fall, die wichtige Fragen aufwarfen, die über diesen Einzelfall hinaus relevant sind.
In einem Artikel für den Guardian mit dem Titel "So hart wie es geht", Daniel L. Sokol, ehrenamtlicher Dozent für medizinische Ethik am Imperial College London, diskutiert das Konzept der geistigen Leistungsfähigkeit, unter Berufung auf den Mental Capacity Act 2005: Eine Person hat Kapazität, wenn Sie kann relevante Informationen verstehen, behalten, verwenden oder abwägen, um eine Entscheidung zu treffen, und diese Entscheidung kommunizieren. Aber wie er sagt: "In der Praxis ist die Beurteilung der Kapazität eine unsichere Wissenschaft." Die Frage war nicht nur, ob E zum Zeitpunkt des Falles Kapazität hatte – angesichts ihres geschwächten und medizinischen Zustands, es schien relativ klar, dass sie es nicht tat -, ob sie letzten Juli und Oktober die Vorentscheidungen unterschrieben hatte, und ob seit dabei hat sie alles andere getan, was dieser Entscheidung eindeutig widerspricht, ist komplexer. Der Richter urteilte, dass, weil Kliniker im Oktober keine formelle Beurteilung durchführten und sie am Tag der Unterzeichnung des Dokuments "unfreiwillig inhaftiert und einer Behandlung gemäß dem Gesetz über psychische Gesundheit unterzogen" wurde, auch keine Kapazität hatte. Das andere Konzept, das Sokol erforscht, ist das der "besten Interessen" – oft im Mittelpunkt dorniger Entscheidungen in der medizinischen Ethik. Würde es E's besten Interessen dienen, sie sterben zu lassen oder sie zum Leben zu zwingen, und wie würde man diese besten Interessen definieren? Zusammenfassend untersucht er (mit ein wenig Hilfe von Wittgenstein) den Punkt, über den ein Entscheidungsprozeß nicht mehr vollständig gerechtfertigt werden kann, und wenn alles zu sagen ist: »Das ist einfach, was ich tue«. Das Beste, was wir verlangen können, um Jesaja Berlin zu zitieren, ist, dass "keiner der relevanten Faktoren ignoriert wird".
"Die einzigartige Qual des magersüchtigen" E "von Kate Hilpern untersucht, was der Autor als die" irrationale "Natur des magersüchtigen Geistes und den Mangel an kritischer Urteilskraft im unterernährten Gehirn beschreibt; der Kontrollverlust, der sich schnell aus dem Kontrollbedarf ergibt; und Forschungsergebnisse, dass Anorexiker, die gegen ihren Willen behandelt worden waren, fanden, dass alle dankbar waren, dass diese Aktion unternommen worden war. Hilpern besteht auf der "Einzigartigkeit" der Anorexie (und im Titel des "eigenen Leidens"), als einer Krankheit, die "sowohl eine mentale als auch eine physische Komponente hat". Dies ist die offensichtliche Anorexie, aber zu behaupten, dass dies Magersucht zu einer "einzigartigen Krankheit" macht, ist eine sehr merkwürdige Aussage über andere Krankheiten. Es ist schwer vorstellbar, dass eine Krankheit keine mentale Komponente hat, da das Gehirn Teil des Körpers ist und kognitive Gewohnheiten – in Bereichen von der Sprache über die Wahrnehmung bis zur Emotion – immer von Aspekten des eigenen physiologischen Zustandes und der Umgebung durchdrungen sind Es ist vielleicht richtig, dass Anorexie ein besonders auffallendes Beispiel für die Körper-Geist-Interaktion ist, weil es eine Krankheit ist, die darin besteht, genau diese unvermeidliche Verbindung zwischen den beiden zu leugnen.
Die Magersüchtige denkt (auf mehr oder weniger artikulierte Weise), dass ihr Verstand den letzten Halt über ihren Körper halten kann; dass die Bedürfnisse und Wünsche ihres Körpers von ihrem Geist zu positiver Wirkung abgelehnt werden können; dass der Geist irgendwie gereinigt werden kann, indem er Gehirn und Körper die Energie verweigert, die sie benötigen, um optimal zu funktionieren. Und wenn alles anfängt zu schiefgehen und Leiden zu offensichtlich wird, um es zu leugnen, ist es meist zu spät, einen einfachen Ausweg zu finden. Magersucht ist dann eine traumatisch verkörperte Erfahrung, die Verkörperung zu leugnen – manchmal bis zum Tod. Wenn die Leidende den Punkt erreicht, wo sie den Tod wünscht, hat sie natürlich die Verbindung von Geist und Körper anerkannt und ihre Konsequenzen angenommen. Wenn es ihr, wie es häufiger vorkommt, einfach egal ist, ob sie lebt oder stirbt, hat sie die Verbindung anerkannt, glaubt aber vielleicht immer noch nicht, dass es jemals dazu kommen könnte – dass diese mentale "Stärke" von ihr kommt könnte jemals zur endgültigen Vernichtung ihres Körpers führen.
Einige der Äußerungen des Richters Justice Peter Jackson zur Begründung seiner "sehr schwierigen Entscheidung" sind ebenfalls sehr interessant. Es sei eine Entscheidung, sagte er, die "ein Gleichgewicht zwischen dem objektiv dem Leben zu gewährenden Gewicht einerseits und der persönlichen Unabhängigkeit andererseits" erfordere. Seine Kommentare schlossen das folgende ein:
1. Der Richter wies darauf hin, dass sie, obwohl sie "sehr unwohl sei, nicht unheilbar sei". "Ich würde ihre Wünsche nicht überstimmen, wenn eine weitere Behandlung zwecklos wäre, aber das ist es nicht. Obwohl es für E sehr belastend ist, besteht die Möglichkeit, dass es gelingen wird. "
Dies muss ein entscheidender Punkt sein. Anorexie ist keine unheilbare Krankheit wie Krebs oder HIV. Es kann immer wieder geheilt werden, obwohl nicht alle Wirkungen (z. B. Osteoporose) immer reversibel sind. Wie lange es auch dauert, es besteht die Möglichkeit, dass es endet. Sowohl die Möglichkeit als auch das Gefühl der Unmöglichkeit ergeben sich aus der Tatsache, dass die kognitive Komponente so bedeutsam ist: Wenn das mentale Hindernis entfernt würde, könnte es (trotz seiner unvermeidlichen Schwierigkeiten) zu einer Rückführung kommen, aber das kognitive Hindernis macht gerade seine eigene Entfernung undenkbar. Hinzu kommt, dass der physische Zustand Teil einer konstanten Rückkopplungsschleife mit dem mentalen Zustand ist, so dass jeder den anderen verstärkt. Es ist so einfach wie schwierig, einen Weg und eine Zeit zu finden, in diesen Kreis einzubrechen und einfach zu essen.
2. "Sie sucht nicht den Tod, sondern vor allem will sie nicht essen oder gefüttert werden." "Sie sieht ihr Leben als sinnlos an und will ihre eigenen Entscheidungen treffen können, da ihr klar wird, dass die Weigerung, zu essen, zu ihrem Tod führen muss."
Diese Kommentare knüpfen an das oben Gesagte zu Körper und Geist an. Die Anerkennung ihres Zusammenhangs geht so weit, dass sie "erkennt, dass die Ablehnung des Essens zum […] Tod führen muss", aber es gibt immer noch eine Lücke: Sie will nicht sterben, aber sie will nicht essen oder gefüttert werden Natürlich will man, um nicht essen oder gefüttert zu werden, in der Praxis den Tod wünschen. Die Depression, die aus dem unterernährten Zustand resultiert, trägt dazu bei, dass die Magersüchtige ihr eigenes Leben als zwecklos empfinden und dass sie nicht in der Lage sind, über diese Ablehnung hinaus zu essen oder gefüttert zu werden, um konstruktive und nicht destruktive Entscheidungen zu treffen. Depression ist oft mit der Unfähigkeit verbunden, Entscheidungen zu treffen oder Präferenzen auszudrücken, mit Ausnahme von Negativen: nichts tun, nicht aufstehen, nicht essen. Das ist natürlich nicht dasselbe, als wenn man nichts tun oder im Bett bleiben oder sterben möchte. Eine Decke von niedriger Laune und Lethargie verhindert, dass diese Negative positiv formuliert werden. Selbst bei Depressionen, die selbstmörderisch werden, ist der Wunsch, Selbstmord zu begehen, in erster Linie der Wunsch, nicht länger leben und leiden zu müssen. (Selten gibt es die Sehnsucht nach einem "perfekten" Suizidakt, obwohl es das gibt: Ich kannte jemanden, dessen Lebensambition das war – und so war ihr Leben nur kurz.) Dieser Einschluss in die Negation ist die Gefangennahme von Depression, und wenn es mit Anorexie kombiniert wird, die so eine allmähliche und heimtückische Art und Weise ist, das eigene Leben zu beenden, wird es leicht tödlich.
3. "E ist eine besondere Person, deren Leben wertvoll ist. Sie sieht es jetzt nicht so, aber sie könnte es in Zukunft tun.
Dies vereint die Punkte 1 und 2 in einer Bestätigung sowohl des Wertes von E's Leben als auch der Möglichkeit, dass sie eines Tages kommen wird, um es zu bestätigen.
4. "Ich war beeindruckt von der Tatsache, dass die Leute, die E am besten kennen, keine weitere Behandlung bevorzugen. Sie denken, dass sie genug hat und glauben, dass ihre Wünsche respektiert werden sollten. Sie glauben, dass ihr ein würdiger Tod gewährt werden sollte. Die Zwangsernährung führt nicht nur zu einem körperlichen Eindringen der intimsten Art, sondern zu einer Übertreibung von Es Willen, die sie als missbräuchlich empfindet.
Es ist leicht zu sehen, wie die Zwangsernährung mit einer Geschichte wie der von E so erlebt werden konnte wie der Missbrauch, den sie zuvor erlitt. Das körperliche Eindringen einer Ernährungssonde in den Hals ist unbestreitbar groß, auch wenn es die Absicht ist, ein Leben zu retten und Stärke zu verleihen, die es einem Menschen eines Tages ermöglichen würde, sich über diesen physischen und mentalen Schmerz hinaus zu bewegen. Ob die Wünsche einer Frau ohne »geistige Fähigkeiten« in etwas anderem als im leisesten Sinne »respektiert« werden sollten – ob sie nun mehr als eigene Wünsche wahrgenommen werden können, als die Wünsche der Anorexie und Depression, die sie übernommen haben ihr Körper und Geist ist eine andere Sache. Für die Familie und enge Freunde von jemandem, der an Magersucht leidet, ist es mehr oder weniger unmöglich, zu wissen, was das Beste ist. In meinem Fall führten die Argumente darüber, was meiner Krankheit die größte Chance geben könnte, zu Ende, zu einer noch größeren Kluft zwischen meinen bereits getrennten Eltern; Meine Freunde schmolzen entweder weg angesichts meiner Unfähigkeit, ein Freund zu sein, oder am Ende taten sie alles, um meine Genesung herbeizuführen. Wer weiß, wie sie alle reagiert hätten, wenn diese Bemühungen gescheitert wären. Vielleicht ist die einzige psychologisch mögliche Antwort in einem solchen Fall: Sie weiß es besser als wir, wir müssen sie jetzt aufgeben, auch wenn ihr Geist nicht mehr in der Lage ist, irgendwelche Entscheidungen zu treffen oder irgendwelche "Wünsche" zu formulieren, ganz zu schweigen davon eine, und ist nicht wirklich selbst ihre Meinung mehr.
Die Frage eines "würdigen Todes" ist ebenfalls schwierig. Im Hungertod verlieren die wichtigsten Organe – Herz, Lunge, Magen – und verlieren allmählich ihre Funktionalität, durch den metabolischen Wechsel zum Katabolismus, den fortschreitenden Abbau von Fett und Muskeln. Dies kann mit Reizbarkeit und Fieber oder starker Erkältung, Schwellung der Flüssigkeit unter der Haut (Ödem) und Durchfall einhergehen. Im Endstadium können mögliche neurologische Symptome wie Halluzinationen und Krämpfe von Muskelschmerzen und Herzrhythmusstörungen begleitet sein. Während meiner Anorexie habe ich nie länger als 36 Stunden gefastet (und das nur sehr selten, wenn ich auf Reisen bin oder ähnliches), also kann ich nicht aus eigener Erfahrung darüber sprechen, wie es sich anfühlt. Nichtsdestotrotz wird allgemein gesagt, dass der Prozess keine Schmerzen von der Art mit sich bringt, die beim Halb-Verhungern erfahren werden: Hunger hört nach einem bestimmten Punkt auf (ein Punkt, den E natürlich längst überschritten hätte). Einige der eben beschriebenen Symptome können erlebt werden, aber dies ist sicherlich eine relativ schmerzlose Art zu sterben, wie diese Dinge gehen. Dennoch wirft die Beschreibung als "würdevoll" einige Fragen auf.
Würde ist ein Zustand, in dem man Wertschätzung oder Respekt verdient oder inhärenten Adel, Wert oder Ehre besitzt. Es ist schwer zu sehen, wie sich eines dieser Attribute auf den gerade beschriebenen Prozess auswirkt, zumal eine Person, die das Stadium erreicht hat, in dem E offensichtlich keine mentale Kapazität hat, eine Entscheidung dieser Art (oder anderer Art) zu treffen. Ein solches Verlangen nach dem Tod könnte vielleicht als eine würdevolle Weigerung interpretiert werden, in einer Welt zu leben, in der sexueller Missbrauch passieren kann und unbemerkt bleibt und in der psychologisches Leiden so akut und chronisch sein kann. Es ist unmöglich, objektiv subjektive Leidensweisen von Individuen zu vergleichen, so dass ein Argument nach dem Motto "Menschen gehen viel schlimmer durch und schaffen Kraft und Schönheit aus ihrem Leiden" niemals wirklich gültig sein können. Aber am Ende zu entscheiden, zu sterben – ob mit der eigenen Hand oder indem man verlangt, dass die heilenden Hände anderer zurückgezogen werden -, ist aufzugeben. Ich meine das in einem moralisch neutralen Sinne. Moral kann hinein kommen, wenn andere Menschen leiden, weil eine Person aufgibt – aber natürlich leiden sie auch, wenn sie erfolglos darum kämpft, mehr zu tun als zu überleben. Im besten Fall denke ich, dass das Aufgeben in dieser Art von Fall moralisch neutral ist.
In Situationen politischer oder ideologischer Proteste, Folter oder in Fällen, in denen die Alternative unmittelbar bevorsteht und schmerzt, kann die Entscheidung, zu verhungern, ein moralisch bewundernswertes Element darstellen. Aber das kann nicht von einer Situation gesagt werden, in der Anorexie die primäre Störung ist, wo das einzige, was es notwendig macht, den Tod zu verhungern, die Sucht zu verhungern ist. Es gibt keine Würde darin (obwohl es auch keine Demütigung gibt). Die Alternative ist eine Zwangsernährung, die für eine Weile "unwürdig" sein kann, aber Geist und Körper wieder zum Leben erweckt. Es besteht ein geringes Todesrisiko durch Herzstillstand während der Nachfütterung, aber bei sorgfältiger Behandlung ist das Risiko sehr gering. (Und der Tod des Herzversagens ist, wenn wir diese Dinge vergleichen, wahrscheinlich die beste aller Möglichkeiten.) Das sind schwierige Fragen, aber es scheint mir, dass ich einem Hungertod eines an Magersucht leidenden Menschen die Würde zuerkennen würde ist implizit, den gefährlichen Komplex der verzerrten Werturteile, die die Magersucht umgeben, zu verbinden, die Verweigerung von Nahrung und Magerkeit mit Stärke, Reinheit und Besonderheit in Verbindung zu bringen.
5. "Sie ist kein Kind oder ein sehr junger Erwachsener, sondern eine intelligente und verständige Frau, und das Gewicht, das ihrer Sicht des Lebens gegeben werden muss, ist entsprechend größer."
Magersüchtige sind sehr oft intelligent und artikuliert. Wie wir gesehen haben, bedeutet dies nicht, dass sie während ihrer gesamten Krankheit "geistige Fähigkeiten" behalten. Ich war in der Lage, mit dem besten Abschluss meines Jahrgangs aus Oxford zu gehen, aber ich war nicht in der Lage, gut genug zu denken, um die einfachen täglichen Handlungen des Essens mehr auszuführen, die mich schnell aus Depressionen, Isolation und allmählichem Verfall des Körpers hätten herausholen können Gehirn. Ich entziehe mich mit allen existenziellen Paradoxa der Anorexie, aber ich konnte kein einziges Gramm mehr essen, ohne stundenlang seelische Qualen zu erleiden. E darf kein Kind oder ein sehr junger Erwachsener sein, aber sie denkt nicht wie irgendeine andere intelligente und artikulierte Frau, sie denkt wie jemand, der verhungert. Die Tatsache, dass Frauen in ihrer Situation dies nicht wissen, ist selbst Symptom und Beweis für die Schwere ihrer heilbaren Krankheit.
