Was unterscheidet die Psychoanalyse von der Disziplin der Psychiatrie? In den Vereinigten Staaten verbanden sich die beiden seit mehr als 50 Jahren scheinbar mit der Psychiatrie – lange Zeit als das rothaarige Stiefkind der Medizin betrachtet -, die von der Macht und dem Ansehen der Freudschen Psychoanalyse profitierte. In jüngerer Zeit haben sich die Felder auseinanderentwickelt, wobei die Psychoanalyse einen kleinen, aber immer noch einflussreichen Flügel der amerikanischen Psychiatrie beibehielt. Einige würden argumentieren, dass der Unterschied zwischen den Bereichen in der Untersuchung des Unbewussten durch die Psychoanalyse liegt, in der Konzentration auf zugrunde liegende Konflikte und nicht in beobachtbaren "Symptomen" und in der Betonung der Beziehung zwischen Patient und Therapeut. Während all dies wahr ist, verfehlen solche Erklärungen das Ziel einer breiteren moralphilosophischen Betrachtung der Unterschiede zwischen diesen Gebieten.
Um die Beziehung zwischen Psychoanalyse und Psychiatrie zu verstehen, und wie man sich von der anderen unterscheidet, muss man historisch nach den Ursprüngen jedes Berufes und den sozialen Rollen von Psychiatern und Psychoanalytikern suchen. Die Psychiatrie war und ist ein Arm des Staates. Institutionelle Psychiater sind entweder Staatsbedienstete (in öffentlichen Anstalten oder neuerdings in öffentlich finanzierten psychiatrischen Gesundheitszentren) oder private Angestellte, die größtenteils vom Staat erstattet werden. In der Tat dienen institutionelle Psychiater dem Staat und nicht dem identifizierten Patienten. Diese soziale Rolle wird am deutlichsten in den brillanten Arbeiten des Psychiaters Thomas Szasz und des Soziologen Erving Goffman identifiziert. Psychiatrie ist in diesem Sinne eine heteronome Disziplin; es wird weitgehend von Kräften außerhalb des Individuums geleitet.
Der Psychoanalytiker andererseits wurde historisch vom Patienten privat eingestellt, direkt vom Patienten bezahlt und hat, wenn er ethisch in seinem Ansatz war, die altehrwürdige Tradition der strikten Vertraulichkeit eingehalten. Insofern der Psychoanalytiker darauf verzichtet, sich außertherapeutisch mit Dritten zu beschäftigen – mit Versicherungsgesellschaften, der Familie des Patienten, Gerichten und Anwälten, Regierungsbehörden usw. -, dient er als Vermittler für den Patienten. Freud selbst verzichtete auf jede Verpflichtung gegenüber der Familie des Patienten oder der Gesellschaft im allgemeinen und identifizierte die Psychoanalyse von Anfang an als individuelles Unternehmen. Dies unterscheidet Freud und die Psychoanalytiker hauptsächlich von der Psychiatrie ihrer Zeit. Im Gegensatz zur Psychiatrie ist die Psychoanalyse eine autonome Disziplin; es richtet sich weitgehend nach dem Individuum.
Es ist daher nicht verwunderlich, dass sich die Ansätze von Psychiatern und Psychoanalytikern gegenüber ihren Patienten erheblich unterscheiden und dass dies die moralphilosophischen Unterschiede zwischen diesen Bereichen widerspiegelt. Der Psychiater befindet sich oft, weitgehend freiwillig, in einer paternalistischen Beziehung zu seinem Patienten, behandelt ihn wie ein Kind, gibt direkte Führung oder Rat, gibt dem Patienten eine Behandlung, die er "befolgen" und ihn einschließen und berauben muss Er der Freiheit, wenn er anders wählen soll. Dieser letzte Punkt ist keine Untertreibung, und obwohl in den Vereinigten Staaten in den letzten Jahren die Zusagegesetze strenger geworden sind, hat der Psychiater immer eine Menge Macht über seinen Patienten ausgeübt, um ihn zwanghaft zu behandeln. Dies ist nicht versehentlich oder ein Zufall der Geschichte; es spiegelt die Beziehung des Psychiaters gegenüber dem Staat wider. Szasz (1963) nannte dies bekanntlich den "therapeutischen Zustand": die unheilige Allianz zwischen Psychiatrie und Regierung.
Der Psychoanalytiker hingegen behandelt seinen Patienten kooperativ-vertraglich, hat und will keine Macht haben, das Verhalten seines Patienten außerhalb des Sprechzimmers zu beeinflussen, und behandelt seine Patienten auf freiwilliger Basis. Die Behandlung selbst wird weitgehend vom Patienten und den Wünschen des Patienten geleitet, und der Psychoanalytiker fungiert primär als Kommunikationsdolmetscher, der dem Patienten weder seine Wünsche aufzwingt noch versucht, den Patienten zu kontrollieren oder zu zwingen. In der Psychoanalyse ist der Patient frei in seinen Verbänden im Büro und frei in seinem Verhalten außerhalb des Büros.
Anhand dieses konzeptionellen Rahmens von Autonomie und Heteronomie lässt sich leicht erkennen, warum sich Psychoanalyse und Psychiatrie in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts trennten: Sie basieren auf zwei unterschiedlichen und tatsächlich gegensätzlichen Ansichten des Patienten und der Rolle des Helfers im Umgang mit ihm oder ihr. Der Psychiater, der historisch als Agent des Staates funktionierte, war immer bestrebt, seinen Patienten zu kontrollieren . Der Psychoanalytiker, der als Agent für den Patienten fungiert, hatte immer keine Lust darauf. Das soll nicht heißen, dass alle Psychoanalytiker in ihrer täglichen Arbeit eine solche Haltung einnehmen, und auch nicht, dass einige Psychiater beschließen, vertraglich mit ihren Patienten zu arbeiten. Die schleichende staatliche Regulierung des Berufs der Psychoanalyse und Vertraulichkeitsbeschränkungen durch die Regierung und ihre sich daraus ergebenden Auswirkungen auf die Psychotherapie sind wichtige Überlegungen, die jedoch an anderer Stelle zur Diskussion stehen.
Es ist klar, dass die Verbindung zwischen Psychiatrie und Psychoanalyse – wie eine gescheiterte Ehe – eine war, die niemals sein sollte. Jeder Beruf hat verschiedene Allianzen, die widersprüchliche moralische Werte aufzeigen, und diese Allianzen formen sich und bestimmen in der Tat, wie diese Fachleute in Bezug auf ihre Patienten arbeiten.
