Wir sind auf staatliche Stellen angewiesen, um Notfallreaktionen auf Vorfälle wie Großbrände, Erdbeben, Tornados, Terroranschläge und dergleichen zu bewältigen. Keine einzige Agentur kann alles abdecken. Notfalldienste müssen sich auf Strafverfolgungsbehörden, Feuerwehrleute, medizinische Ressourcen sowie auf Kommunikations- und andere Technologieexperten stützen, möglicherweise auf nationale Wachen. Selbst innerhalb jeder dieser Gemeinschaften finden wir Untergruppen (wie großangelegte Vorfälle, bei denen Polizei und Feuerwehr sowie medizinische Ressourcen von verschiedenen Gemeinden angefordert werden).
Daher besteht ein Problem darin, die Interoperabilität zu gewährleisten – die Fähigkeit der verschiedenen Agenturen, miteinander zu kommunizieren und sich zu koordinieren. Im natürlichen Verlauf der Ereignisse formulieren die verschiedenen Fachbereiche und Agenturen ihre eigenen Taktiken und erhalten ihre eigene Art von Ausrüstung, und jede richtet ihre Strategien auf die häufigsten Arten von Problemen, denen sie gegenübersteht, nicht auf die (glücklicherweise) seltenen Ereignisse, die multiple- Agenturkoordination.
Um dieser Balkanisierung entgegenzuwirken, versuchen die Regierungen, Standardverfahren festzulegen, wie die verschiedenen Behörden in einem großangelegten Notfall miteinander sprechen und koordinieren sollen. Die Verwirrung und der Zeitdruck von Notfällen machen es schwierig, sich auf Just-in-Time-Anpassungen zu verlassen. Sie möchten, dass die Verfahren im Voraus erarbeitet werden. Wie Baber und McMaster (2017) feststellten, "werden die Interoperabilitäts-SOPs (Standard Operating Procedures) teilweise als notwendig angesehen, um Improvisationen zu verhindern …" (S. 172, kursiv im Original).
Leider, wie Baber und McMaster betonen, erfordern große Notfälle oft, dass die Agenturen innovieren und improvisieren: neue Führungsrollen, neue Taktiken und komplexe Koordinationsmechanismen schaffen.
Die prozedurale Denkweise ermutigt die Agenturen, gemeinsam zu trainieren und zu trainieren, damit sie die Standardarbeitsanweisungen beherrschen können. In Notfällen kommen jedoch häufig neue Organisationen und neue und unbekannte Menschen hinzu.
Daher kann die prozedurale Denkweise zu einem falschen Sicherheitsgefühl führen. Organisationen glauben vielleicht, dass alles, was sie tun müssen, ist sicherzustellen, dass jeder die Regeln befolgt. In Wirklichkeit können komplexe Situationen nicht durch vorab festgelegte Regeln behandelt werden.
Zum Beispiel hat das Heimatschutzministerium Kommunikationsprotokolle eingerichtet, um die Interoperabilität in Notfällen sicherzustellen. Die Protokolle erscheinen auf den ersten Blick vernünftig, aber Baber und McMaster stellen einige der wichtigsten Annahmen in Frage:
Die Protokolle treten ein, wenn es zu einem größeren Vorfall kommt, aber es ist vielleicht nicht von vornherein klar, dass die Agenturen vor einem größeren Vorfall stehen.
Die Protokolle hängen von einem gemeinsamen Verständnis des Vorfalls ab, aber es besteht eine gute Chance, dass die verschiedenen Organisationen den Vorfall auf unterschiedliche Weise sehen.
Die Protokolle hängen davon ab, dass sich die Agenturen darüber einig sind, welche Informationen ausgetauscht werden müssen, aber in den meisten größeren Vorfällen hat jede Agentur ihre eigenen Vorstellungen darüber, was als kritische Information gilt.
Die Protokolle hängen stark von digitaler Kommunikation ab, aber die meisten größeren Vorfälle hängen von Sprachdaten ab.
Notfallorganisationen sind sich der Möglichkeit – der Wahrscheinlichkeit – bewusst, dass Sprachkanäle in einem Notfall überlastet werden und haben Notfallpläne. Daher verfügt die Stadt London über einen Kontrollplan für die Überlastung von Übersichten, um die Kommunikation über Mobiltelefone zu beschränken. In einer tatsächlichen Krise löste die Polizei jedoch einseitig diesen Plan aus, ohne zu antizipieren, wie sich dies auf andere Rettungsdienste auswirken würde. Infolgedessen verursachte der Plan mehr Verwirrung, als er löste, und es machte es viel schwieriger für die Polizeientscheidungsträger, mit Antwortern auf der Szene zu kommunizieren.
Vielleicht ist das Problem hier, dass eine prozedurale Denkweise einem chaotischen und unvorhersehbaren Ereignis nicht gewachsen ist. Und das Training und die Vorbereitung können die Notwendigkeit verbergen, zu improvisieren und sich anzupassen, sobald der Vorfall beginnt.
Eines der Klischees in Command and Control ist, dass der Plan wenig bedeutet – was zählt, ist die Planung. Dieses Klischee wird so oft wiederholt, weil es schnell vergessen wird. So werden die aus einem Vorfall oder sogar aus einer Übung gezogenen Lehren als neue SOPs erfasst und die Nachbesprechung betont, welche Verfahren geholfen hätten und nicht, was jede Agentur über den Betrieb anderer Agenturen gelernt hat.
Organisationen können besser geschult werden, wenn sie mit unerwarteten Fehlern und Fehlern umgehen, die die SOPs überflüssig machen. Organisationen sollten den Begriffen des Resilience Engineering folgen (Hollnagel, Woods & Leveson, 2006), dass der Aufbau von Resilienz – schnelle Anpassungsfähigkeit – wichtiger ist als die Konstruktion von mehr und mehr SOPs. Organisationen können besser gedient sein, wenn sie die historischen Aufzeichnungen früherer Notfälle überprüfen und sich mit behördenübergreifenden Übungen auseinandersetzen, die Anpassungen der Standardarbeitsanweisungen oder sogar den Verzicht auf Standardarbeitsanweisungen erfordern. Auf diese Weise können sie Interdependenzen lernen, nicht Prozeduren. Das Wesen der Koordination ist die Vorhersehbarkeit, was bedeutet, dass jede Agentur ein umfassenderes mentales Modell der Funktionsweise der anderen Agenturen erhält. Sie versteht, warum eine andere Agentur einen Ansatz anstelle einer anderen wählt und die Zwänge, denen die andere Agentur ausgesetzt ist, versteht verfolgen, die Arten von Informationen, die es besitzt.
Ein Grund für die Einrichtung von Verfahren besteht darin, jede Agentur davor zu bewahren, zu viel über die anderen zu lernen, aber Abhängigkeit und die Anpassung von mehreren Stellen hängt von dieser Art des Lernens ab.
Natürlich ist eine gewisse Prozeduralisierung notwendig. Wir wollen nicht alle Protokolle vor Ort neu erfinden.
Also – Verfahren sind notwendig, aber sie sind nicht ausreichend. Organisationen sollten sich nicht in die Irre führen, dass sie mit genügend Prozeduren OK sind.
Ich denke, dass die wichtige Frage ist, wie man bestimmt, wie viel zu prozedurisieren ist. Welche Arten von Aktivitäten sollten Organisationen prozeduralisieren und wann sollten sie versuchen, mehr Fachwissen und umfassendere mentale Modelle aufzubauen? Die Antwort ist wahrscheinlich, dass es darauf ankommt – es hängt von der Komplexität der situativen Herausforderungen ab und davon, wie dieser Kontext die Verfahren verändern wird. Es hängt von der Stabilität der Situation ab. Und es hängt von der Qualität und den Umsatzraten der Entscheidungsträger ab.
