Wie Präventivmaßnahmen die Gesundheitskosten senken könnten

Während sich die Republikaner darauf vorbereiten, das Haus zurückzuerobern und Obamas Signalwirkung in Bezug auf die Bereitstellung von Gesundheitsversorgung für Millionen weitere Amerikaner herauszufordern, ist eines der Argumente, die wir in den kommenden Wochen hören werden, dass das Land sich die zusätzliche Berichterstattung nicht leisten kann. Die Republikaner werden uns auffordern, das berüchtigte "Donut-Loch" wieder einzuführen, das bis vor kurzem ungezählte Sorgen und Elend für eine große Anzahl von Menschen auf Medicare geschaffen hat. Vorbestehende Bedingungen werden irgendwie ein Comeback machen (es wird interessant sein, wie das geht). Und die vielen Millionen Amerikaner, die von den Reformen von Obama und den Demokraten unterstützt wurden, werden in der Tat aufgefordert werden, ihre neu erworbene Deckung aufzugeben, damit die Versicherungsgesellschaften die Zinsen für alle anderen weiter erhöhen können.

Obwohl die gleichen Republikaner keine Bedenken hatten, 850 Milliarden Dollar in das Defizit der Steuererleichterungen für Milliardäre zu investieren, sind verantwortungsbewußte Amerikaner, die sich Sorgen um das aufgeblähte Defizit machen, berechtigt, sich Sorgen über die Höhe der Schulden zu machen. Mehr als drei Prozent des US-Haushalts (800 Millionen US-Dollar bis 2020) werden demnächst in Richtung Schuldendienst gehen, und die Gesundheitskosten – obwohl Obamas Reformen einen gewissen Weg zur Lösung dieser Probleme genommen haben – sind immer noch auf einem deutlichen Aufwärtstrend.

Aber während die Republikaner darauf bedacht sind, die Pflege zu politisieren, gibt es andere, weitaus effektivere Wege, Kosten zu senken, die mehr Sendezeit verdienen, einschließlich der Wiederaufnahme der Präventivversorgung und einiger ihrer Exzesse. Diese Auswüchse bringen nicht nur höhere Kosten für die Patienten (durch stark erhöhte Prämien und Zuzahlungen), sondern können der gleichen anfälligen Bevölkerung durch unnötige, unverantwortliche Übermedikation nachweislich schaden.

Im Jahr 2008 veröffentlichte der Lancet einen wichtigen Artikel: "Ist klinische Prävention besser als Heilung?", Dessen Hauptautor, Dr. Juan Gérvas (Equipo, CESCA, Madrid; und Johns Hopkins, Baltimore) sich auf die "tägliche Herausforderung" der Ärzte konzentrierte er wolle "das richtige Gleichgewicht zwischen Prävention und Behandlung finden". Vor allem die wohlhabenderen Länder wanderten von der Kur zur Prävention, um zukünftige Krankheiten zu antizipieren. Viel zu wenig Aufmerksamkeit wurde Gérvas entgegengebracht Sie können auch ernsthafte Schäden anrichten, unter anderem durch Überdosierung, die Entstehung unvorhergesehener Nebenwirkungen und – unsere heutige Konzentration – massive Kostensteigerungen. Erkannte Gérvas: "Zu den möglichen Konsequenzen präventiver Maßnahmen gehören mögliche Störungen der kulturellen und individuellen Fähigkeiten, um mit Krankheit, Schmerz und Tod fertig zu werden; erhöhte Angst und Wahrnehmung von Krankheit, wo keine existiert; und Frustration der Kliniker über eine wachsende Liste von Anforderungen, die unmöglich im klinischen Besuch unterzubringen sind. "

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Von besonderem Interesse für den in Tokio ansässigen Medizinprofessor Yuri Sato, der drei Monate später in der gleichen medizinischen Zeitschrift ansprach, konzentrierte sich Gérvas auf die Konsequenzen des "Wunsches des Einzelnen nach makelloser Gesundheit", ein Konzept, das Carl Elliot in Better Than Well: American behandelte Medizin trifft den amerikanischen Traum (2003). Für Sato, wie auch für Elliot und Gérvas, die sich auch der unausgesprochenen Gefahren und grundsätzlichen Unmöglichkeit der "makellosen Gesundheit" für die meisten Bevölkerungen bewusst waren, musste den Unterschieden zwischen relativem Risiko und absolutem Risiko viel Aufmerksamkeit geschenkt werden … Druck [für Ärzte] mehr zu tun, sei es in der Prävention oder Behandlung. "

Eine einzige Quelle für diesen Druck ist die direkte Werbung für Verbraucher, die die besorgten Menschen dazu drängt, "ihren Arzt nach Dutzenden von neuen Medikamenten zu fragen, die für Krankheiten angeboten werden, deren Schwere oft stark übertrieben ist. "Nicht alle präventiven Aktivitäten sind von gleichem Wert", bemerkte Gérvas, der sich auf noch frühere Bewertungen dieses Problems stützte, wie etwa Ray Moynihans und Richard Smiths Leitartikel von 2002 im British Medical Journal : "Zu viel Medizin? Fast sicher."

Ich erinnerte mich an Gérvas faszinierenden Artikel, als Marc Jamoulle, ein belgischer Arzt, mir letzten Monat einen Artikel mitteilte, den er zusammen mit Gérvas und drei anderen europäischen Praktizierenden geschrieben hatte. (Der Artikel, der in der November 2010 Ausgabe von Primary Care erscheint , ist bereits in fünf Sprachen erschienen.) Gérvas frühere Argumente und die vieler anderer, die die gleichen Bedenken hinsichtlich der Prävention teilen, schaden Jamoulle, Gérvas und ihren Kollegen Kollegen entwickelten das Konzept der "quartinary prevention", um die großen Exzesse der europäischen und amerikanischen Übermedikation zu beseitigen.

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Die quarternäre ("vierte") Prävention untersucht den "Treffpunkt zwischen Krankheit und Krankheit", schreiben sie. Neben Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention umfasst die quartinary prevention (im Folgenden QP) "die Folgen der Begegnung zwischen der Angst des Patienten und der Unsicherheit des Arztes", bei der Überdiagnosen oft mit ihrer Kohorte von vermeidbare menschliche, soziale und wirtschaftliche Kosten und Leiden. "

Während die Primärprävention solche essenziellen Maßnahmen wie die Immunisierung gegen bekannte Krankheiten beinhaltet und die Sekundär- und Tertiärprävention durch Screening und Früherkennung Risikofaktoren senken sollen, schreiben sie in der Primary Care , "ist die Prävention unnötiger Medikamente oder die Vorbeugung von Übermedikation. "

"Das Prinzip von 'primum non nocere' [zuerst, schade nicht] ist für die gesamte Medizin von zentraler Bedeutung", fügen sie hinzu. Aber "hauptsächlich im Namen der Prävention gab es eine Explosion von neuen Krankheitskennzeichnungen und Maßnahmen zur Gesundheitsfürsorge, die ein Überdenken der Ziele und der zugrundeliegenden Philosophie der Primärversorgung rechtfertigen. Gerade in einem Bereich hoher Unsicherheit und geringer Prävalenz schwerer Erkrankungen ist es für den Arzt am schwersten, sich nicht weiter zu bemühen und unsere Patienten vor unnötigen Medikamenten zu schützen. "

Während "das Gefühl, krank zu sein, nicht unbedingt dem Urteil des Arztes entspricht, dass eine Krankheit vorhanden ist, … gibt es immer mehr Krankheitssymptome bei Patienten, die sich vollkommen wohl fühlen." "Tatsächlich", schreiben sie, "am häufigsten so genannte chronische Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes, Osteoporose und viele andere sind Krankheiten ohne Krankheit.

"Während der Patient eine Krankheit erlebt", merken sie diese und viele psychosomatische und kontroverse Störungen und können sich "von der wahrgenommenen Schuld einer psychischen Störung befreit fühlen, alle [solchen] Symptome und Krankheiten eröffnen weithin die Türen für endlose diagnostische Verfahren. Die meisten von ihnen werden normale Ergebnisse haben, aber viele haben grenzwertige oder falsch positive Ergebnisse. Die Folge sind endlose weitere diagnostische Tests und Verschreibungen von bisher nicht erprobten Therapien mit bekannten Nebenwirkungen. "

Eine dieser Nebenwirkungen ist natürlich eine massive Erhöhung der allgemeinen Gesundheitskosten. Eine andere, oft als "Krankheitserhebung" bezeichnete Krankheit, ist die vorsätzliche Ausbeutung von medizinischen und psychiatrischen Grauzonen. Interessierte Kreise drängen darauf, die "Störung" auf die größtmögliche Bevölkerung auszudehnen, weil es ihnen besser gefällt, die Krankheit als größer und extensiver darzustellen und weniger erkannt als bisher bekannt. Oft mit dem Begriff "unerfüllter Bedarf" und "Unterdiagnose" arbeitend, können diese interessierten Parteien (einschließlich der Arzneimittelunternehmen, die die Forschung an ihrem Produkt überhaupt erst unterstützen) enorm profitieren, wenn sie den Pool potenzieller Patienten / Kunden erweitern können von chronischen Patienten auch solche mit leichten oder nicht vorhandenen Symptomen.

In meiner Arbeit zur sozialen Angststörung kam diese Art von "diagnostischem Bracket-Kriechen" die ganze Zeit wieder auf, mit einem akademischen Beispiel (ein Artikel über das Setzen der Grenzen der Bedingung), der bemerkte, dass die Forscher einfach durch das Anpassen von ein oder zwei Variablen erweitern konnten der Prozentsatz der allgemeinen Bevölkerung soll von weniger als 2% auf mehr als 18% (dh von weniger als zwei pro hundert auf fast eins von fünf) betroffen sein.

Zufälligerweise habe ich den Artikel von Jamoulle und Gérvas gerade gelesen, als der PT- Blogger Allen Frances "DSM-5 und praktische Konsequenzen: Erstens, mach keinen Schaden" in Bezug auf eine Sonderausgabe der Zeitschrift für die Förderung der Philosophie und Psychiatrie auf unordentlichem Terrain veröffentlichte der psychiatrischen Diagnose. In Frances 'interessante Antwort auf UCLA-basierte Joseph Pierre ausgezeichneten Aufsatz "Psychische Störung gegen Normalität: Definition der Undefinierbaren", in dem Pierre "die Unfähigkeit, eine funktionale Definition von psychischen Störungen zu etablieren" "ein Loch" im Herzen der psychiatrischen Nosologie schrieb Frances in breiter Übereinstimmung:

"Meine Sorge ist, dass die Psychiatrie dazu neigt, eine Reihe von milderen Zuständen als Krankheit zu definieren, für die es derzeit keine Behandlungen mit erwiesener Wirksamkeit gibt (außer Placebo und Zeit). Dies geschieht auf der Grundlage von hauchdünnen wissenschaftlichen Erkenntnissen; auf Empfehlung von Experten in jedem Bereich, die eine verständliche Tendenz haben, ihr besonderes Interesse zu erweitern; und ohne den Vorteil einer ernsthaften externen Überprüfung. Es wurde viel zu wenig Rücksicht auf die Risiken von falsch-positiven Ergebnissen oder auf die gesellschaftlichen Kosten genommen, die bei der Durchführung eines enormen öffentlichen Gesundheitswesens und einer öffentlichen Politik zur Verbreitung von Medikamenten für unbewiesene Indikationen erforderlich sind. "

"Die vorzeitige Einbeziehung der weitgehend ungeprüften Spektraldiagnosen in die offizielle Nomenklatur würde [die vorgeschlagenen Diagnosen in Frage stellen] einen Stoff jenseits ihrer Schattenwüsten liefern und das Marketing-Biest des Pharmaunternehmens füttern", räumte der frühere DSM-IV- Redakteur ein. "Ich bin fest davon überzeugt, dass wir nicht versuchen sollten, unsere Reichweite auszuweiten, bis wir uns unseres Umgangs viel sicherer sind."

Im großen und ganzen sollte der volle Titel für diesen Posten daher lauten: "Wie präventive Pflege die Kosten für die Gesundheitsfürsorge senken könnte -, tut dies aber gerade umgekehrt."

Wenn "die Verhinderung unnötiger medizinischer Interventionen" ein "Grundstein der Medizin (primum non nocere)" bleiben soll, wie Jamoulle, Gérvas und ihre Kollegen im letzten November ebenfalls bemerkten, "ist das stärkste Mittel, dies zu erreichen, unser besser zuhören Patienten. "Ich begrüße diesen Schritt und möchte seine positiven Auswirkungen nicht herunterspielen, vor allem wenn er Schäden durch unnötige Medikamente verhindert. Aber was Pierre und Frances als Komplikation zu ihrer Betonung hinzufügen, ist sowohl das "Loch" im Herzen der psychiatrischen Diagnose als auch der finanzielle Anreiz, es zu verbergen und zu verbergen, um es so aussehen zu lassen, als wäre es nicht da.

Kurz gesagt, wenn QP eine Chance haben soll, in der amerikanischen Medizin und Psychiatrie Erfolg zu haben, angesichts der Interessen von Forschern und Big Pharma, die präventive Versorgung immer nur nützlich, kosteneffektiv und harmlos erscheinen zu lassen, dem Patienten zuhören – und das wichtig – wird leider nicht genug sein. Die Fokussierung auf das "Loch" in der psychiatrischen und medizinischen Diagnostik ist auch entscheidend, wenn wir den Moloch bei der psychiatrischen Expansion (und kostenbedingten Erhöhungen) stoppen und in den Gesundheitsdebatten eine gewisse Perspektive und Vernunft zurückgewinnen wollen.

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