Die verwirrende Semantik der Anosognosie

Warum ein offensichtliches Phänomen Kontroversen ausgelöst hat.

Wenn Sie jemals mit einer Person gesprochen haben, die aktiv eine Episode von Psychose erlebt, dann wissen Sie, dass es eine vernünftige Chance gibt, dass die Person nicht erkennt, dass das, was sie erlebt, das Produkt einer Krankheit ist. Psychose ist eine Beeinträchtigung der Realitätsprüfung: Patienten leiden an Halluzinationen und Wahnvorstellungen, und die Wahrnehmungen und Überzeugungen, die sie als Folge ihrer Krankheit haben, sind allzu real. Und wenn Sie jemals versucht haben, mit jemandem zu argumentieren, der sich in einer wahnhaften Episode befindet, wissen Sie, dass es eine Herausforderung ist, eine Logikverblendung zu hinterfragen. Eine Täuschung ist ein fester, falscher, idiosynkratischer Glaube, der oft starke Elemente der Paranoia enthält, und wenn man nur darauf hinweist, warum diese Überzeugungen nicht logisch sind, führt das zu ihrer Einstellung, dann war es überhaupt keine Täuschung!

Hier gibt es keine Kontroversen. Menschen mit psychotischen Störungen wissen manchmal nicht, dass sie an einer psychischen Krankheit leiden, und es gibt wirklich nichts, worüber man streiten könnte. Und doch ist das Wort “Anosognosie” – was bedeutet, dass der Patient nicht sehen kann, dass er krank ist – ein geladenes Wort. Warum das? Lassen Sie mich ein wenig über die Geschichte dieses Wortes und die politische Bedeutung sprechen, die es übernommen hat.

Anosognosia ist ein Begriff, der 1914 von einem ungarischen Neurologen namens Joseph Babinsky geprägt wurde. Babinsky bemerkte, dass die Menschen manchmal nach einem Schlaganfall ihre Defizite nicht bemerken. Dies ist vermutlich auf pathophysiologische Veränderungen im Gehirn und nicht auf den psychologischen Abwehrmechanismus der Leugnung zurückzuführen. Es gibt keinen präzisen anatomischen Befund, der eine Anosognosie vorhersagt: Man kann einen Patienten nicht mit einer Anosognosie betrachten und sagen: “Ah, die MRT zeigt eine Läsion im X-Bereich des Gehirns.” Allerdings sind bestimmte Defizite wahrscheinlicher Anosognosie als andere.

Der Columbia-Psychologe Xavier Amador hat festgestellt, dass diese Unfähigkeit, zu erkennen, dass psychiatrische Symptome das Ergebnis einer Krankheit sind, auffällige Ähnlichkeiten mit der Anosognosie aufweist, die bei Schlaganfallopfern zu beobachten ist. Mit demselben Begriff beschreibt er diesen Mangel an Krankheitsbewusstsein bei psychotischen Störungen wie der bipolaren Störung und der Schizophrenie mit der gleichen Bedeutung: Das zugrunde liegende mangelnde Bewusstsein, dass es einen Krankheitsprozess gibt, ist das Ergebnis eines pathologischen, neural vermittelten Prozesses und nicht das Ergebnis des psychologischen Abwehrmechanismus der Verleugnung.

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Ist die Anosognosie nach dem Schlaganfall die gleiche wie die Anosognosie während der Psychose? Da wir für beides den genauen biologischen Mechanismus nicht haben, ist es schwer zu sagen, und ich könnte behaupten, dass es wirklich keine Rolle spielt. Auf der Suche nach einer Antwort rief ich das Büro des inzwischen verstorbenen Dr. Oliver Saks an, wie er in seinen populären Fallstudien die Anosognosie beschrieben hatte. Mir wurde gesagt, dass er das nicht gerne kommentieren würde. Ich habe Dr. Solomon Snyder bei Johns Hopkins, einem renommierten Neurowissenschaftler, ausprobiert. Dr. Snyder sagte mir: “Nach meiner persönlichen Erfahrung fehlt es einer beträchtlichen Anzahl von psychiatrischen Patienten an Anerkennung, dass sie gestört sind und daher die Anosognosie-Bezeichnung verdienen. In diesem Sinne sind sie der neurologischen Anosognomik ähnlich. Es wäre verlockend zu spekulieren, dass ähnliche Gehirndynamiken dem Problem in psychiatrischen wie neurologischen Opfern zugrunde liegen. Wir wissen jedoch nichts über die grundlegende neurale Dysfunktion einer Patientengruppe, und so bleibt alles im Bereich der Vermutung. ”

Klinisch, was passiert mit diesen Patienten, wenn ihre Psychose verschwindet? Aus meinen persönlichen Beobachtungen sind mehrere Ergebnisse ersichtlich. Manche Menschen erkennen, dass sie während der psychotischen Episode krank waren, und ihre Einsicht ist wiederhergestellt. Manchmal ist dies mit ein bisschen Zweifel angetönt, dass vielleicht diese seltsamen Dinge wirklich passiert sind. Andere Zeiten, Menschen erinnern sich einfach nicht an alle Ereignisse, die während einer der Episoden aufgetreten sind. Möglicherweise waren illegale Drogen beteiligt, oder es gab längere Phasen ohne Schlaf und eine hektische Qualität der gesamten Episode. Einige Leute werden versuchen, ihr Verhalten in Begriffen zu erklären, die es verständlich und normal erscheinen lassen, während sie die Vorstellung verwerfen, dass sie jemals irgendetwas so bizarr oder lästig wie andere getan haben. Daher kann dieser Mangel an Bewusstsein, dass der Patient krank war, im Laufe der Zeit kommen und gehen.

Da wir uns alle darin einig sind, dass Menschen mit psychotischen Störungen sich möglicherweise nicht bewusst sind, dass sie krank sind, warum ist das ein kontroverses Thema? Ob wir zu der psychischen Statusuntersuchung sagen, dass dem Patienten die Einsicht fehlt oder wir es Anosognosie nennen, es kommt alles auf eine Frage der Semantik an. Irgendwie jedoch ist das Wort Anosognosie politisch aufgeladen worden: Wenn jemand es benutzt, bedeutet das im Nachhinein, dass es eine Gesetzgebung befürwortet, die es einfacher macht, Patienten gegen ihren Willen zu behandeln.

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Whoa! Wie sind wir von der Idee gekommen, dass, wenn die Menschen sich nicht bewusst sind, dass sie krank sind, dass wir dies ein spezielles Wort geben können und dann Patienten zu einer Behandlung zwingen, die sie vielleicht nicht wollen? Der Begriff Anosognosie impliziert, wie oben erwähnt, dass es eine neurale Basis für diese Beeinträchtigung gibt, dass es so ist, wenn ein Patient an Alzheimer oder einem Schlaganfall oder einer anderen neurologisch beeinträchtigenden Störung leidet, und wir behandeln seine biologische Krankheit mit jemandem, der macht ersetzte Entscheidungen für sie. Anstatt eine Bürgerrechtsfrage zu sein, wird es ein medizinisches Behandlungsproblem.

Stimmt etwas nicht? Nun, nicht immer. Als ein Feld, sind Psychiater darin einig, dass es manchmal notwendig ist, Medikamente auf jemanden zu zwingen, der infolge ihrer Krankheit äußerst gefährlich ist. Aber Psychose ist ein quälender Zustand, und einige Leute (nicht alle) mit Anosognosie werden immer noch die Behandlung einhalten und Medikamente nehmen, auch wenn sie sich nicht bewusst sind, dass sie krank sind. Es erfordert Anstrengung und Engagement seitens des Behandlungsteams, und ich mache mir Sorgen, dass, wenn wir der Idee folgen, dass Patienten mit Anosognosie keine Medikamente nehmen werden, wir uns beeilen, sie unfreiwillig zu behandeln. Schließlich, warum gehen Sie durch die Arbeit zu versuchen, jemanden zu engagieren, wenn Sie einfach zwingen können, um eine Behandlung zu bekommen? Und um klar zu sein, dieser Prozess ist nicht immer schön; Wenn ein Patient die Pflege ablehnt, kann er von der Polizei in Handschellen ins Krankenhaus gebracht und später von Sicherheitskräften niedergehalten werden, während ihnen Medikamente injiziert werden, die sie nicht benötigen. Es ist sicherlich eine Situation, die vermieden werden muss. Aus der Perspektive des Psychiaters macht es uns zu den Widersachern der Menschen, denen wir dienen, und es sind sehr lange Tage.

Gibt es Menschen, die einfach nicht zur Behandlung verleitet werden können, denen die Einsicht fehlt, dass sie krank sind, die aber kläglich leiden und eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen? Ja, und manchmal gibt es wirklich keine Wahl.

Nicht alle Patienten mögen dieses Konzept der Anosognosie: Einige sind der Meinung, dass, wenn sie mit ihrer Diagnose nicht übereinstimmen oder gegen den Behandlungsplan verstoßen, ihre Meinung als das Ergebnis der Anosognosie abgetan wird. Tatsächlich können psychiatrische Diagnosen ungenau sein, sie können sich im Laufe der Zeit ändern, und es kann mildernde Faktoren geben.

Abschließend möchte ich auf ein anderes Problem hinweisen, das die Verwendung von Anosognosie als Standard für

Quelle: Anosognosia Caregiver-Allianz

Quelle: Anosognosia Caregiver-Allianz

unfreiwillige Behandlung. Psychiater sind mit einem Standard der Gefährlichkeit für unfreiwillige Behandlung vertraut, und dies schließt Menschen ein, die akut selbstmörderisch sind. Im Gegensatz zu Menschen mit Psychosen sind Menschen, die aufgrund ihrer Depressionen selbstmordgefährdet sind, oft sehr wohl bewusst, dass mit ihnen etwas nicht stimmt. Wenn wir den Standard für die unfreiwillige Behandlung für diejenigen mit Anosognosie ändern, wo bleibt uns dann, wenn eine depressive Person in der Notaufnahme zu sehen ist und die Angst besteht, dass er sich selbst umbringt? Sagen wir, dass seine Einsicht intakt ist, dass er weiß, dass er deprimiert ist und er seine eigene Entscheidung trifft und ihn gehen lässt? Ich weiß nicht, was genau die richtige Antwort hier ist, aber ich weiß, dass es sehr schwer ist, eine selbstmörderische Person weggehen zu lassen.