Wie in meinem vorherigen Blog erwähnt, gibt es eine ernsthafte Debatte in der APA bezüglich der Veröffentlichung von Behandlungsrichtlinien für PTSD. Die Richtlinien wurden 2017 veröffentlicht, was zu einer heftigen Debatte führte, so dass eine Petition, in der die Richtlinien kritisiert wurden, veröffentlicht wurde, auf die eine Petition folgte, um sie zu unterstützen. Zum jetzigen Zeitpunkt hat die Petition, in der die Richtlinien kritisiert wurden, über 47.000 Unterschriften erreicht, während die Petition, die sie unterstützt, etwa 2.500 Unterschriften hat.
Ich habe mich entschieden, keine Petition zu unterschreiben. Ich habe die Petition nicht unterschrieben, die die Richtlinien kritisiert, weil ich mit der Art und Weise, wie sie formuliert wurde, nicht einverstanden war. Ich sehe das Problem nicht als “Schutz von Behandlungen, die funktionieren”; In der Tat, indem sie dies als ein Problem in Bezug auf spezifische Behandlungen, die Arbeit machen, einrahmen, spielen die Petenten direkt in die Arbeit des Panels ein. Wenn ich mit der Prämisse anfinge, dass ich spezifische Behandlungen identifizieren möchte, die für PTBS funktionieren, ist die Untersuchung von randomisierten kontrollierten Studien kein schlechter Weg. Wie wir sehen werden, ist es ein Teil des Problems, dieses Problem in Bezug auf spezifische Behandlungen zu definieren. Ich fand auch einige der Behauptungen in der Petition extrem. Zum Beispiel besagt der zweite Aufzählungspunkt, dass die Studien keine Patienten mit komorbiden Diagnosen enthielten, aber das ist übertrieben. Viele Patienten in den Behandlungsstudien hatten eine komorbide Diagnose von Angst oder Depression und hatten komplexe Präsentationen. In der Petition wird ferner gefordert, dass in den Leitlinien festgelegt wird, dass sie nicht als Orientierungshilfe für Versicherungsentscheidungen dienen sollen. Der erste Disclaimer in den Richtlinien ist jedoch genau der, wo es heißt: “Diese Richtlinie soll eine Aspiration sein und nicht eine Praxiserfordernis schaffen. Es ist nicht beabsichtigt, den Umfang der Praxis in Lizenzierungsgesetze für Psychologen oder für andere unabhängig lizenzierte Fachleute einzuschränken, noch die Deckung für die Erstattung durch Dritte zu begrenzen. “Daher gibt es eine Reihe von Aspekten der Petition, mit denen ich nicht einverstanden war.
Trotz dieser Bedenken habe ich mehr Sympathie für diejenigen, die die Leitlinien beantragt haben, als für die Richtlinien selbst. Bevor ich zu meiner Kritik übergehe, werde ich sagen, dass ich glaube, dass die Leitlinien als potenzielle Ressource betrachtet werden können. Sie bieten eine angemessene Übersicht über die Forschungsliteratur zu randomisierten kontrollierten klinischen Studien (RCTs) für PTBS. Als solche tun sie dem Feld möglicherweise einen Dienst, indem sie diese Literatur konsolidieren und auf Behandlungen hinweisen, die aus dieser Perspektive untersucht wurden. Die Leitlinien sind jedoch nicht so aufgefasst, dass sie lediglich Informationen bieten. Sie sollen vielmehr die Praxis beeinflussen, aber es gab praktisch keine Diskussion darüber, wie sie sich auf die Praxis auswirken sollten, was bedeutet, dass viele unbeantwortete Fragen darüber auftauchen, was die Richtlinien bedeuten sollen.
Das Hauptproblem, das ich mit den Richtlinien habe, ist, dass sie von dem funktionieren, was ich als irreführende Frames wahrnehme. Der erste Rahmenfehler besteht darin, dass die Leitlinien eine biomedizinische Konzeption von psychosozialen Behandlungen unterstützen. Was ich damit meine ist, dass sie a priori davon ausgehen, dass der beste Weg, über Psychotherapie nachzudenken, der Prozess ist, diskrete Störungen (in diesem Fall PTSD) mit diskreten Interventionen in Einklang zu bringen. Dies passt ziemlich gut zur Medizin, aber es passt nicht gut für die psychische Gesundheit.
Vielmehr, wie Bruce Wampold und andere im Ergebnis informierte Bewegung betonen, ist Behandlung ein psycho-sozialer Prozess. Das bedeutet, dass die Praxisrichtlinien in erster Linie den Behandlungsprozess betonen sollten (in den Leitlinien werden einige dieser Überlegungen kurz erwähnt, aber sie werden heruntergespielt). Zum Beispiel umfassen die Hauptrahmen die Beziehungsqualität, die Entwicklung einer gemeinsamen Konzeptualisierung, eine Vereinbarung über die Aufgaben der Therapie und die Überwachung von Fortschritt und Ergebnissen. Wenn das gut gemacht ist, folgen gute Ergebnisse; Wenn dies schlecht gemacht wird, folgen schlechte Ergebnisse. Die Forschung legt nahe, dass dies im Allgemeinen der Fall ist, wenn ein Praktiker einen bona fide Ansatz zur Behandlung verwendet (was einen glaubwürdigen Ansatz aus den Hauptansätzen wie CBT, humanistische existenzielle, psychodynamische oder Familiensystemansätze bedeutet) und dass der Prozess mehr ist wichtiger als eine spezifische Art von Intervention, die auf eine spezifische Störung abgestimmt ist.
Die zweite wichtige Frage, die ich mit den Leitlinien habe, ist, dass sie keine Anleitung dazu bieten, wie die Feststellungen zu interpretieren sind. Sind sie insbesondere so zu interpretieren, dass diese Behandlungen diskrete Entitäten darstellen, die untersucht werden müssen, oder sollen sie dahingehend interpretiert werden, dass ein Praktiker allgemeine Prinzipien aus den Befunden extrahieren und sich von ihnen im Kontext der Praxis leiten lassen sollte? Dies ist ein wesentlicher Unterschied und ist aus den Leitlinien nicht ersichtlich. Betrachten Sie zum Beispiel die Empfehlung der Praxisrichtlinie, dass kognitive Therapie, kognitive Verhaltenstherapie und kognitive Verarbeitungstherapie alle “stark unterstützt” sind. Werden diese als unterschiedliche Behandlungen betrachtet oder sind sie gleich? Ist es akzeptabel, diese “verschiedenen” Behandlungen zu kombinieren? Die Situation wird nicht klarer, wenn wir hinzufügen, dass in den Leitlinien festgelegt wurde, dass eine verlängerte Exposition auch stark unterstützt wurde, und narrative Exposition und “kurze eklektische Therapie” sowie EMDR wurden etwas unterstützt.
Wir können konkret darüber sprechen, warum dies sowohl unklar als auch ziemlich kompliziert ist. Erstens stammten die in den Leitlinien verwendeten Beweise aus RCTs. Der Wert von RCTs ist es, eine genauere Ursache-Wirkung-Beziehung zwischen Variablen herzuleiten. Dieser Wert funktioniert nur, wenn die Variablen konstant und verallgemeinerbar sind. Innerhalb des Therapieforschungslabors versuchen Forscher, die Interventionsvariablen so einzuordnen, dass sie den Anforderungen der Methode entsprechen. Aber wie wir alle wissen, ist in der realen Praxis die Box freigegeben und die Variablen überall verstreut.
Um zu sehen, wie viel Variation in der Bedeutung dieser Behandlungen auftreten kann, beachte, dass meine integrative Psychotherapie für Erwachsene den kognitiven Verhaltensansatz von Dr. Donald Meichenbaum mit einem depressiven und ängstlichen Klienten beobachtete und ihn mit Dr. Judy Becks kognitivem Verhalten bei depressiven Patienten vergleicht Klient. Unsere Klasse stimmte einhellig zu, dass Dr. Meichenbaums Ansatz mit seinem Klienten Stil und Form viel näher an Dr. Leslie Greenbergs emotionsfokussiertem Ansatz lag als an Judy Becks CBT-Ansatz. Beide Drs. Meichenbaum und Greenberg verfolgten die Affekte des Klienten, folgten weitgehend der Führung des Klienten und zogen dann ein, und sie waren bemüht, empathisch und affektiv abgestimmt zu sein. Im Gegensatz dazu umrahmte Dr. J. Beck die Sitzung stark, ging an vielem vorbei, was der Klient sagte, und machte sich direkt an die spezifische vorgeschriebene Arbeit der Analyse maladaptiver Gedanken. Wenn Donald Meichenbaums CBT näher an Les Greenbergs EFT-Ansatz als an Judy Becks CBT-Ansatz ist, was bedeutet das dann über die wahren Unterschiede zwischen diesen Ansätzen? Oder, um es anders auszudrücken, da Judys CBT NICHT Dons CBT war, was bedeutet das, wenn wir sagen, dass CBT durch Forschung unterstützt wird (aber EFT nicht)? Die Tatsache, dass KVT bei Therapeuten und Setting dramatisch anders aussehen kann, hat verheerende Konsequenzen für die logische Kohärenz dessen, was die Richtlinien durchzusetzen versuchen, weil es bedeutet, dass CBT nicht wirklich eine eigenständige, verallgemeinerbare Einheit ist (im Gegensatz zu 20 mg Prozac, was vermutlich über Kontexte ziemlich konsistent ist).
Die Situation wird nur noch schlimmer, wenn wir hinzufügen, dass die unterschiedlichen Therapien alle miteinander verschmelzen. Kurze eklektische Therapie per Definition ist eine Mischung und ich habe keine Ahnung, was das in einem bestimmten Sinn bedeuten könnte. Oder betrachten Sie die Beziehung zwischen CBT und CT. Ein Ansatz von T. Beck war früher CT und heißt jetzt CBT. Die Idee der verschiedenen Interventionen ist daher sehr fraglich.
Und wenn wir genau hinschauen, sehen wir, dass vieles, was wirklich in diesen Interventionsforschungsprogrammen vor sich geht, im Wesentlichen das Testen von Markennamen ist. Für eine gute Analyse dieses, siehe Woolfolk, The Value of Psychotherapy: Die sprechende Heilung im Zeitalter der klinischen Wissenschaft . Wie ich in meinem Buch ” Eine neue vereinheitlichte Theorie der Psychologie” festgestellt habe, war meine vierjährige Erfahrung mit AT Beck, die einen CT-RCT für Selbstmordattentäter durchführt, dass das Projekt im Grunde darauf ausgerichtet war, die CT-Marke zu fördern und nicht wissenschaftlich zu entdecken. Wenn solche Probleme in Betracht gezogen werden, ist die Vorstellung, dass bestimmte Interventionen als diskrete Entitäten in der realen Welt funktionieren, höchst suspekt. Und das bedeutet, dass der gesamte RCT-Rahmen in Bezug auf die Übersetzungsforschung vom Labor in die Praxis verdächtig ist.
Solche Probleme haben große Auswirkungen auf das, was die Leitlinien bedeuten (oder nicht bedeuten). Noch einmal, um konkret zu sein und zu überlegen, wie sie auf mich zutreffen. Ich habe keine Ahnung, wie ich meine Herangehensweise an ein Trauma aus der Sicht der Leitlinien beurteilen kann. Sehen Sie hier für einen ausführlichen Fall, der meinen Ansatz zur Psychotherapie darstellt. Im speziellen Fall des Traumas betone ich verschiedene Heilungsansätze aus meiner vereinheitlichten konzeptuellen Haltung und schaue adaptiv die Rechtfertigungsnarrativen zu ändern, um Vertrauen und sichere Bindungen wiederherzustellen, Verteidigungen zu erforschen und zu strukturieren, mich an die Traumaerinnerungen zu gewöhnen / desensibilisieren durch Belichtung und einen Blick eine Verringerung des Vermeidungs- / Sicherheitsverhaltens, insbesondere im Hinblick auf den Substanzgebrauch, zu erreichen. Ich betrachte auch die Posttraumatische Wachstumsliteratur meines Mentors Dr. Lawrence Calhoun.
Ich habe keine Ahnung, ob meine Herangehensweise entweder (a) von den Leitlinien applaudiert wird, weil sie die besten der besten Interventionen zu durchschneiden scheint und den wesentlichen evidenzbasierten Prinzipien und Prozessen folgt, die in der Wissenschaft begründet sind, oder (b) ich vollständig verletzen Sie die Richtlinien, weil ich NICHT auf irgendwelchen der spezifischen Handbücher die Liste praktiziere. Interpretation (a) folgt, wenn die Leitlinien wirklich die Grundsätze guter Praxis hervorheben sollen. Interpretation (b) folgt, wenn die Richtlinien die aufgeführten spezifischen Behandlungen stark unterstützen sollen und sie so aufgeführt sind, dass sie so praktiziert werden, wie sie getestet wurden. Dass das Panel (b) gemeint ist, folgt aus der Tatsache, dass es nur RCTs verwendet und keine Übersetzungsanweisungen oder Framing spezifiziert hat. Aber (b) ist aus allen oben beschriebenen Gründen eine völlig undurchführbare Interpretation.
Das dritte Hauptproblem ist, dass die RCT-Forschung mit den Paradigmenkämpfen in der Psychotherapie verwickelt ist. Die Paradigmenkriege beziehen sich auf die Tatsache, dass es im Wesentlichen einen Konflikt zwischen denen gibt, die die Praxis der Psychotherapie von einer CBT-Linse gegenüber einer psychodynamischen oder humanistischen / existenziellen Linse betrachten. Aus einer ganzen Reihe von Gründen (einschließlich Annahmen, Praktiken, Techniken, Zeitrahmen und Erkenntnistheorien) ist Ersteres viel förderlicher für die Durchführung von RCTs, die letzteres angeht. Als solche sehen wir, dass diejenigen, die aus psychodynamischen Perspektiven kommen, und jene aus CBT-Perspektive die Intiative unterstützen. Aber diese CBT versus psychodynamische Spaltung ist Wahnsinn aus einer umfassenderen Sicht auf das Feld. Daher spaltet der Rahmen der Richtlinien zwangsläufig das Feld auf der Grundlage von Paradigmenstämmen, was zu einer nicht hilfreichen Aufspaltung führt.
Also, was sollte getan werden? Obwohl eine ausführliche Antwort den Rahmen dieses Blogs sprengen würde, werde ich den Kommentar geben, dass wir mit einer grundlegenden Beschreibung der Elemente beginnen sollten, die eine gute ambulante, individuelle psychologische Therapie darstellen. Zum Beispiel, was solche Elemente beinhalten könnten, hier ist meine professionelle Identitätsaussage, die den Ansatz beschreibt, den ich praktiziere:
Ich praktiziere als ein psychologischer Arzt, der breit in der Wissenschaft der menschlichen Psychologie ausgebildet ist, und insbesondere in Persönlichkeits-, Psychopathologie- und menschlichen Veränderungsprozessen im Kontext der Therapie, um psychologische Anpassung und optimales psychologisches Funktionieren für Individuen zu fördern, die psychologische Betreuung benötigen . Um dies zu tun, führe ich eine umfassende Bewertung durch, die Schlüsselbereiche der psychologischen Anpassung untersucht (zB Gewohnheiten und Lebensstile; Emotionen und emotionales Funktionieren; Beziehungen und zwischenmenschliche Stile; Verteidigung und Bewältigung und Identität und Weltanschauung). Lernen und Entwicklung sowie relationale und sozio-kulturelle Kontexte, um eine klare Fallformulierung der Person und des Problems auf eine Weise zu skizzieren, die zu einem Behandlungsplan führt. Dieser Eingriff wird in Zusammenarbeit mit dem Klienten unter Berücksichtigung seiner Werte, seines Funktionsniveaus, seines Veränderungsstadiums aus einem Menü von Bona-fide-Techniken entwickelt, die auf der Konzeptualisierung des Problems basieren könnten. Durch einen Prozess der Aufmerksamkeit, Akzeptanz und aktiven Veränderungsarbeit arbeite ich mit dem Kunden zusammen, um angemessene Ziele zu erreichen, die in Bezug auf die Prognose gesetzt werden, und der Fortschritt in Richtung dieser Ziele und die Qualität der Beziehung werden überwacht. Wenn dies gelingt, wenden wir uns der Wartung und gegebenenfalls der Kündigung zu.
Dieser Ansatz wird von den Führern der Unified Psychotherapy-Bewegung geteilt. Hier sind einige Blogs, die diese Perspektive detaillierter beschreiben. Darüber hinaus sollten wir auch den Therapieprozess und jene Winkel und Elemente beschreiben (siehe zum Beispiel Steven Hayes und Stephan Hoffmans jüngste Diskussion hier).
Danach werden spezifische Szenarien und diagnostische Überlegungen abgebildet und die Behandlungsprinzipien aufgeklärt . Wenn wir uns zum Beispiel mit der PTBS befassen, können wir sie als eine traumatische Verletzung des psychosozialen Systems charakterisieren, die weder auf der Ebene der Erzählung und der Sinnbildung (Überzeugungen über das Selbst, andere, Welt und Zukunft) noch bei sich integriert werden kann die Ebene des primären Prozesses, emotional aufgeladene episodische Erinnerungen, in einer Weise, die mit Distress, Wachsamkeit und maladaptiven Vermeidungsmustern verbunden ist. Die Auseinandersetzung mit dem System der Sinnstiftung beinhaltet kognitive / narrative / existenzielle Perspektiven, die Wege zur Transformation maladaptiver Begründungen in genauere, adaptive und wachstumsfördernde Ansätze erforschen. Die Bewältigung der traumatischen episodischen Erinnerungen beinhaltet die Entwicklung neuer assoziativer Lernmuster (dh Desensibilisierung und Gewöhnung und das Arbeiten durch problematische Vermeidungsverhalten). Beachten Sie, dass dies direkt mit den Ergebnissen des Panels übereinstimmt, wobei der kognitive Teil das frühere und das verlängerte Expositionsverhalten der letztere ist.
In der Summe können Behandlungsrichtlinien eine gute Idee sein. Jedoch beginnend mit PTSD und zu dem Schluss, dass bestimmte spezifische Formen der Intervention stark unterstützt werden, aber nicht zu spezifizieren, was das bedeutet, ist ernsthaft problematisch und führt zu mehr Wärme als Licht. Stattdessen müssen wir eine effektive psychologische Therapie im Allgemeinen beschreiben, indem wir uns zuerst auf die wichtigsten Prinzipien und Prozesse konzentrieren, von denen bekannt ist, dass sie im Allgemeinen mit effektiven Ergebnissen verbunden sind, und dann von dort aus relevante Überlegungen zu bestimmten Themen, wie PTSD, skizzieren.
