Für einige Patienten ist es ein inakzeptabler Kompromiss, einen wertvollen Lebensstil zu verlieren, um ihren Krebs zu heilen, und nicht selten entscheiden sie sich eher für Qualität als für Quantität des Lebens. Dies ist kaum ein modernes Konzept; In der Tat lehrten einige römische Philosophen, dass es wichtiger war, gut zu leben als lange zu leben (1). Um dies zu betonen, habe ich oft die Geschichte eines Patienten erzählt, den ich Herrn C. nennen werde, den ich 1983 zum ersten Mal gesehen habe, als ich Chirurg am Head and Neck Service des Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New war York. Er hatte einen ziemlich fortgeschrittenen Kehlkopfkrebs, der nach dem Standard der Versorgung 1983 eine totale Laryngektomie (Entfernen der Stimmbox) und eine postoperative Strahlentherapie erforderte. Während dieses Behandlungspaket bei einem hohen Prozentsatz von Patienten kurativ war, hätte es seine Fähigkeit zu sprechen irreversibel verändert und hätte eine permanente Öffnung in seiner Trachea (Luftröhre) erforderlich gemacht. Mr. C. war der Inbegriff der Urbanität – ein kultivierter und kultivierter New Yorker. Als ich ihm die "guten Nachrichten" – die hohe Wahrscheinlichkeit der Heilung – erzählte, lächelte er und sagte im Wesentlichen: "Danke, aber nein danke." Er war bereit, die Strahlentherapie allein zu versuchen, aber sonst nichts.
Dieser würdevolle ältere Mann erzählte mir, dass er und seine Frau kinderlos seien und dass ihr sehr angenehmes Leben aus seinen Aktivitäten mit der Metropolitan Opera, dem Theater, seinem akademischen Vorlesungsverzeichnis und ihrem sehr beschäftigten sozialen Leben unter den Intellektuellen in den Galerien bestand und Museen von New York City. Er und seine Frau hatten entschieden, dass die Qualität des Lebens wichtiger sei als alles andere, und dass, wenn wir keinen akzeptableren Weg finden würden, er nicht leben wolle und in der Tat "sich um seine eigenen Arrangements kümmern würde das Ende. "Diese weniger als subtile Selbstmorddrohung wurde mit einem höflichen Lächeln ausgelöst, das in meinem meinen Zweifel lähmte, was darunter ein verzweifelter und deprimierter Mann war. Dies war jedoch nicht der Fall, und das kühle Auftreten und die eiserne Entschlossenheit dieser abschreckenden Aussage entnervten mich. Als ich mich an Frau C. um Hilfe wandte, stand sie auf, ging zur Seite ihres Mannes, legte ihre Hand auf seine Schulter, lächelte, machte einen klaren Blickkontakt mit mir und bestätigte mit ihrem Gesichtsausdruck, dass sie tatsächlich in der Lage war Board mit diesem Plan. Ich spielte dann meine Trumpfkarte, indem ich sagte, dass wenn wir Strahlung allein verwenden würden, es wenig Chance auf Heilung gäbe, und ein paar Monate später würden wir wieder am selben Ort sein, außer dass die Chance auf Heilung durch Salvage-Operation wäre viel schlimmer. Er entgegnete, dass eine Operation zu diesem Zeitpunkt nicht mehr akzeptabel wäre, als es jetzt war; Daher war meine Aussage strittig. Ich behauptete nicht, dass ein Tod durch unkontrollierten Kehlkopfkrebs der unangenehmste und längste Weg zum Sterben war. Er hatte diese Auseinandersetzung bereits mit seinem Plan, sein eigenes Leben zu beenden, negiert, statt sich dieser Demütigung zu stellen. "Wir verstehen das alles", sagte Herr C., "und wir würden Sie niemals für das Scheitern verantwortlich machen. Das haben wir beschlossen, und das wollen wir. Wirst du es arrangieren und nach der Behandlung unser Arzt bleiben? Wir vertrauen Ihnen vollkommen, und Sie brauchen übrigens keine zweite Meinung zu äußern; Sie sind die zweite Meinung. "Nach meiner eigenen Anpassung an die feste Entschlossenheit des Patienten, meinen Ratschlag völlig zu ignorieren, ging ich mit dem um, was sie verlangten. Die Patientin wurde mit Bestrahlung behandelt, blieb im Vorstand der Metropolitan Opera, und das Paar setzte ihren Lebensstil für einige Zeit fort. Ich bekam über zehn Jahre lang Weihnachtskarten von Mr. und Mrs. C., und auf jeder Karte war das Bild eines adretten Paares – jedes Jahr ein wenig älter -, gekleidet in die Neuner, und eine süße Note, die meiner Familie und mir wünschte Glück und Wohlbefinden. Das "PS", das immer unten war, notierte die Anzahl der Jahre, seit wir seinen Krebs "auf seine Art" behandelt hatten. Ich habe das nie als Sarkasmus interpretiert, sondern mich stattdessen daran erinnert, dass der Patient es manchmal am besten kennt sollte der uralten Faustregel folgen: "Doktor, hören Sie Ihrem Patienten zu – es ist oft ein guter Rat." Es ist erwähnenswert, dass zum Zeitpunkt des Schreibens – dreißig Jahre später – der Standard der Pflege für Herrn C Krebs ist, in der Tat, Strahlung, anstatt die Laryngektomie, die ich empfohlen hatte. Ich habe mich oft gefragt, ob Herr C. 1983 Eigentumsinformationen hatte.
In der Bereitschaft eines Chirurgen, sich mit der Situation, die ich gerade mit Herrn C. erwähnt habe, auseinanderzusetzen, gibt es ein gewisses Maß an Reifung, und ich möchte hinzufügen, dass meine Interaktion mit ihm eine dieser bedeutsamen Erziehungssituationen in meiner eigenen Reifung war. Ich war wirklich frustriert über seine stille Entschlossenheit, meinen Ratschlag zu ignorieren, egal wie stark ich den Fall vortrug. Ich konnte nicht glauben, dass seine letzte Antwort "Danke, aber nein danke" war! Meine Neigung war, ihn einen Strahlentherapeuten finden zu lassen und keine Verantwortung für seine Sorge zu übernehmen. Stattdessen gab ich widerwillig nach, überwies ihn an den richtigen Strahlentherapeuten und arrangierte, sich zu beteiligen und ihn zusammen mit dem behandelnden Onkologen aufzusuchen. Der Rest ist Geschichte.
Die Botschaft für junge Onkologen ist nicht so sehr die Tatsache, dass sich der Patient als richtig herausstellte und ich falsch lag (nach heutigen Maßstäben), noch dass er aus den falschen Gründen die richtige Behandlung suchte. Wichtig ist, dass er und seine Frau nach gründlicher Recherche und Überlegung entschieden, dass die empfohlene Behandlung schlimmer war als die Alternative – in diesem Fall ein geplanter Selbstmord. Dies war eindeutig ein gebildeter und intelligenter Patient, besonnen und nicht depressiv , der auf Autonomie bestand . Andere Patienten in meiner eigenen Karriere – ein Diplomat, ein Fernsehnachrichtensender, ein bekannter Broadway-Star, ein TV-Netzwerkpräsident, ein versierter Filmschauspieler – würden auch keine substantiellen chirurgischen Eingriffe akzeptieren, die ihre Sprache und Stimme lähmen oder sie verunstalten würden. Die Gründe von Herrn C, "Dank, aber nein danke" zu sagen, bezogen sich auf die mögliche Unfähigkeit, in seinem kultivierten und ausgeklügelten Netzwerk Kontakte zu knüpfen. Bei diesen anderen Patienten ging es nur darum, die Behandlung zu beenden. Meistens scheiterte ihre Wahl der Behandlung, aber in diesen Fällen gab es normalerweise keine Reue.
Unabhängig davon, wie stark der Konkurrenzkampf des Arztes ist, um die Krankheit zu besiegen, sollte die Entscheidung letztendlich auf der Grundlage getroffen werden, was sowohl für die körperliche als auch für die psychische Gesundheit des Patienten am besten ist. Um es anders auszudrücken, was wir tun sollten, sollte über den Patienten sein, nicht über den Arzt. Die Gründe des Patienten, in diese Richtung zu gehen, sind im Wesentlichen irrelevant. Wenn sie immer noch dasselbe fühlen, nachdem die Fakten unverblümt vor ihnen liegen, dann sei es so. Ich hatte eine lange und vielbeschäftigte klinische Laufbahn, und die Rückbesinnung erinnert an eine Reihe von Fällen, die denen ähnlich sind, die ich zitiert habe, in denen der Patient "Danke, aber nein danke" gesagt hat. Dies ist keine seltene Situation.
Das gesamte Konzept der Patientenautonomie hat in der heutigen Zeit der weit verbreiteten Informationen, Interessengruppen und Patienten, die ihre Hausaufgaben machen, ein Eigenleben entwickelt. Mit der heutigen Patientenpopulation werden die Proklamationen eines Arztes nicht notwendigerweise als Evangelium akzeptiert, und die Jugend des Berufes muss akzeptieren, und die meiner Generation müssen sich an diese dauerhafte Verhaltensänderung in der Welt der medizinischen Versorgung anpassen. Ich kann mich an eine Reihe von sehr radikalen Operationen und Behandlungsplänen erinnern, die ich Patienten in der Vergangenheit auferlegt habe, und wenn ich zurückdenke, gestehe ich, dass ich das, was ich jetzt weiß, in einigen von ihnen nicht empfehlen würde, was ich getan habe. Noch aufschlussreicher mit meiner Selbsteinschätzung, würde ich jetzt nicht für mich selbst akzeptieren, was ich ihnen angetan habe. Ich habe diese Angelegenheit mit anderen leitenden Chirurgen besprochen, die meine Gefühle teilen, dass wir in der Vergangenheit der Patientenqualität des Lebens nicht immer genug Aufmerksamkeit geschenkt haben. In der heutigen Krebsbehandlungswelt sollten wir uns dem Ziel verschreiben, die Heilungschancen zu maximieren und gleichzeitig die Lebensqualität des Individuums stark zu betonen. Den Krebs um jeden Preis zu heilen – das heißt, den Patienten in die Gesellschaft zurückzubringen, geheilt, aber arbeitsunfähig – ist keine automatisch akzeptierte Strategie mehr, und ein solcher Ansatz sollte immer streng in Frage gestellt werden. Strategien der Organerhaltung und -funktion werden daher in der onkologischen Welt von heute ständig weiterentwickelt und genutzt.
Während des zwanzigsten Jahrhunderts, Chirurgen angemessen Grenzen geschoben, während die Suche nach größeren und kühneren Operationen zu perfektionieren; Was erreicht wurde, ist wirklich bemerkenswert. Obwohl wir immer Erleuchtung und Wissen gesucht haben, hat diese Betonung der chirurgischen Eleganz uns hauptsächlich wegen des Mangels an wissenschaftlich begründeten Alternativen dominiert. Das ist jedoch nicht mehr der Fall. Im Großen und Ganzen konzentrieren wir uns jetzt angemessen auf mehrere Methoden zur Krebsbekämpfung.
Zum Beispiel, obwohl die US Food and Drug Administration einen therapeutischen Krebsimpfstoff noch nicht genehmigt hat, wird eine Anzahl derzeit experimenteller klinischer Tests unterzogen. Impfstoffe für Melanom, nicht-kleinzelligem Lungenkrebs, Non-Hodgkin-Lymphom, HER-2-positiven Brustkrebs, Nierenzellkarzinom, Gliom, Prostatakrebs, akute myeloische Leukämie, Kopf-Hals-Tumoren im Zusammenhang mit dem humanen Papillomavirus (HPV), und Andere befinden sich derzeit in Phase-I-, II- oder III-Studien. Wo all dies letztendlich abgleitet, ist ungewiss, aber ich vermute, dass zukünftige Krebsbehandlungen routinemäßig Kombinationsmethoden – chirurgisch, chemotherapeutisch, biologisch und nuklear – verwenden werden, und wenn sich die Genomforschung entwickelt, werden Prävention und Veränderung vieles von dem übertreffen wir machen heute. Intellektualität und wissenschaftliche Kreativität ist der zukünftige Kanon der Krebspflege.
Roy B. Sitzungen, MD, FACS
Charleston, SC
Referenz:
(1) Die stoische Philosophie von Seneca, Brief 70 in der Reihe der Briefe an Lucilius: Moses Hadas (NY: WW Norton, 1958
