Ich werde oft gefragt, ob praktische Konsequenzen bei DSM5-Entscheidungen eine wichtige Rolle spielen sollten. Es wurde gestern wieder als Antwort auf meinen Beitrag "Bipolar II Revisited" gestellt, der das Thema tangential ansprach. Ein Leser fragte sich, ob die Verfügbarkeit von sichereren Behandlungen sich darauf auswirken würde, wie die Grenze zwischen unipolarer und bipolarer Störung am besten festgelegt werden könnte. Meine schnelle Antwort ist ein sehr nachdrückliches Ja – aber das ist so wichtig und grundlegend, dass es eine eigene, ausführlichere Erklärung verdient. In der Tat müssen pragmatische Anliegen eine zentrale Rolle bei der Gestaltung eines DSM spielen.
Warum ist das der Fall? DSM ist ein offizielles Klassifizierungssystem, das einen großen (vielleicht übermäßigen) Einfluss darauf hat, wie alles in der Welt der psychischen Gesundheit funktioniert – wer diagnostiziert wird, wie man behandelt wird, wer dafür bezahlt, ob eine Behinderung angemessen ist und ob jemand dazu in der Lage ist unfreiwillig begangen, aus der gesetzlichen Verantwortung entlassen oder auf Schadenersatz klagen. DSM hat auch einen vielfältigen Einfluss auf die öffentliche Politik – direkte oder indirekte Beeinflussung von so unterschiedlichen Themen wie die Verteilung knapper Behandlungs- und Schulressourcen, die Auswirkungen von Medikamenten auf die Adipositas / Diabetis-Epidemie und wie Sexualstraftäter in der EU behandelt werden Rechtsordnung.
Seit der Einführung von DSMIII ist das DSM-System ein großer Befürworter psychiatrischer Forschung und das wichtigste Mittel zur Übersetzung über die Schnittstelle zwischen Klinik und Forschung. DSM ist jedoch in erster Linie ein klinisches Dokument, wobei seine anderen Anwendungen wichtig, aber definitiv sekundär sind. Als offizielles diagnostisches System ist DSM nicht darauf ausgerichtet, die neuesten Forschungsideen zu fördern oder zu erleichtern. Weil DSM die Entscheidungen des realen Lebens (und gelegentlich sogar des Lebens oder des Todes) so stark beeinflusst, kann DSM seine praktischen Konsequenzen – beabsichtigt oder unbeabsichtigt – nicht ignorieren. Es muss hart arbeiten, um keine Fehler zu machen, die den Menschen wehtun, anstatt ausgefallene, aber ungeprüfte "Paradigmenwechsel" – Ideen zu haben, die fast immer mehr Schaden anrichten als Nutzen bringen.
Das bringt uns zur Frage des Lesers zurück – wenn wir eine sicherere Behandlung hätten, würde dies die Risiko-Nutzen-Analyse in Bezug darauf, wie Bipolar II am besten zu definieren ist, erheblich verändern? Sicher würde es. Wenn wir eine freie und risikolose Medikation hätten, die Stimmungsschwankungen bei unipolaren Patienten verhindert, würde es keine (oder geringen) Kosten für das Öffnen der Schleusen zur bipolaren Diagnose geben. Die Folge davon ist jedoch, dass mit steigender Behandlungskosten auch die Schwelle zur bipolaren Diagnose unbedingt höher angesetzt werden muss.
Diese Antwort kann jeden Leser stören, der definieren möchte
Bipolar II Störung "wie es wirklich ist" und verdammt die Folgen. Oder den gleichen Punkt anders angeben. "Lassen wir die Wissenschaft und die Experten die Grenzen der bipolaren (oder jeder anderen Störung) entscheiden." Es funktioniert einfach nicht so. Unsere Definitionen aller DSM-Störungen sind immer und notwendigerweise zumindest etwas willkürlich. Es gibt keine richtige Definition. Abgrenzungen, die 5 von 9 Kriterien erfordern, könnten ebenso plausibel 4 oder 6 verwendet haben, um die Grenze festzulegen. Ein Cutoff von 5 wurde als bestes Gleichgewicht zwischen Sensitivität und Spezifität gewählt – das ist ein akzeptabler Kompromiss zwischen den unvermeidlichen Gegenrisiken von Under- und Overdiagnose. Aber zugegeben, in einigen Situationen könnte 4 besser funktionieren (besonders wenn jedes Symptom schwerwiegend ist); in anderen sollte vielleicht 6 benötigt werden. Es gibt keine wissenschaftlich bewiesene, nur einen richtigen Weg, um irgendeine psychische Störung zu diagnostizieren – und lassen Sie sich von keinem Experten anders erzählen. Bei der Diagnose eines einzelnen Patienten ist eine klinische Beurteilung erforderlich, und bei der Festlegung der DSM-Schwellenwerte ist immer der gesunde Menschenverstand erforderlich.
Was uns schließlich zu der Frage bringt, wie DSM-Entscheidungen am besten getroffen werden können. Es wurde viel über die "Validatoren" der psychiatrischen Diagnose geschrieben und wie sie DSM beeinflussen sollten. Das Problem ist, dass die verfügbaren Informationen zu den Validatoren für die meisten Diagnosen in der Regel nicht eindeutig und widersprüchlich sind – Validierer greifen nie nach der Hand, packen dich an die Kehle und sagen: "Tu es auf die eine oder die Wissenschaftsgötter werden unzufrieden sein".
Meiner Meinung nach ist der bei weitem wichtigste Überprüfer, wie eine Entscheidung dazu beitragen wird, der Patientenversorgung zu schaden, angesichts der voraussehbaren Umstände, unter denen sie verwendet wird. Lassen Sie uns darauf zurückkommen, wie dieser praktische, vernünftige Ansatz für die Grenze zwischen unipolarer und bipolarer Störung funktioniert. Beginnen Sie mit den Tatsachen, dass es keinen biologischen Test gibt, um die Unterscheidung zu treffen, und keinen sicheren Weg, um zu wissen, wie das angemessene Verhältnis zwischen Patienten mit affektiven Störungen sein sollte. Wir wissen eine wichtige Tatsache. Das Verhältnis der bipolaren Diagnosen hat sich seit der Einführung von Bipolar II in DSM IV und der außerordentlichen Arzneimittelmarketingkampagne zur Förderung von Antipsychotika und Stimmungsstabilisatoren mindestens verdoppelt. Dies hat zweifellos einigen Menschen geholfen und einigen anderen Schaden zugefügt – das genaue Ausmaß ist unbekannt und vielleicht unerkennbar. Aber ich wette, dass dies eine Modeerscheinung ist, die übertroffen hat – das tun sie immer. Ich würde annehmen, dass jemand, der sich jetzt mit etwas präsentiert, was auf eine zweideutige bipolare Störung hindeutet, viel eher überdiagnostiziert und übertherapiert wird als verpasst zu werden. In zweifelhaften Fällen schliesst das aufmerksame Warten das Herumschleichen mit potentiell gefährlichen Medikamenten.
DSM 5 sollte immer die Risiken, nicht nur die Vorteile einer Diagnose, berücksichtigen und die Nebenwirkungen und Komplikationen der tatsächlichen Behandlungen (normalerweise Medikamente) berücksichtigen, die folgen werden. Diejenigen, die an DSM5 arbeiten, müssen Verantwortung für die praktischen Konsequenzen übernehmen, die ihre Entscheidungen für das Leben der Menschen haben.
