Die lebhafteste Debatte in der Psychiatrie ist heute, wo man die Grenze zwischen psychischen Störungen und psychischer Gesundheit ziehen kann.
So viel reitet auf der Entscheidung – wer behandelt wird und wie; wer zahlt dafür; ob ein Verbrecher für verrückt oder schlecht gehalten wird; ob jemand in Schadensersatzfällen Schadenersatz erhält; die für Leistungen bei Erwerbsunfähigkeit und Anspruch auf außerschulische Leistungen in Frage kommen; ob jemand ein Kind adoptieren kann – und es gibt noch viel mehr.
Aber hier ist das große Problem. Keine helle Linie markiert die Grenze zwischen Krankheit und Gesundheit. Im Extremfall ist es einfach, Geisteskrankheiten genau zu diagnostizieren und sie von der Normalität zu unterscheiden. An der unscharfen Grenze ist es unmöglich.
Das ist jetzt wahr und wird auch in ferner Zukunft gelten – bis wir schließlich biologische Tests in der Psychiatrie haben. In ein paar Jahren wird es Labortests für Alzheimer geben, aber die Pipeline für die anderen Erkrankungen ist trocken.
Das Problem, den Normalzustand genau zu definieren, ist seit dem Beginn der Psychiatrie als eigenständiger Beruf im 19. Jahrhundert anerkannt worden. Peter Kinderman, der britische Psychologe, der einer der Führer in der Opposition zu DSM-5 geworden ist, hat zwei wunderbare Zitate vor 150 Jahren ans Licht gebracht, die das Thema viel eloquenter darstellen als alles, was seitdem geschrieben wurde.
Die erste stammt aus einem Leitartikel in der Londoner Times vom Samstag, dem 22. Juli 1854.
"Nichts kann leichter definiert werden als die Demarkationslinie zwischen Vernunft und Wahnsinn. Ärzte und Anwälte haben sich mit Definitionsversuchen in einem Fall, in dem eine Definition unmöglich ist, geärgert. Es ist der Welt noch nie etwas in Form einer Formel zu diesem Thema gegeben worden, die nicht von irgendeinem gewöhnlichen Logiker in fünf Minuten in Fetzen gerissen werden könnte. Mache die Definition zu eng, sie wird bedeutungslos; mach es zu weit, die ganze Menschheit ist am Schleppnetz beteiligt. In der Strenge sind wir alle so wütend, wie wir der Leidenschaft, dem Vorurteil, dem Laster zur Eitelkeit nachgeben; aber wenn alle leidenschaftlichen, voreingenommenen, bösartigen und eitlen Menschen in dieser Welt als Verrückte eingesperrt werden, wer soll dann die Schlüssel zum Asyl behalten? "
Das zweite, ebenso aussagekräftige Zitat stammt aus der Novelle "Billy Budd" von Herman Melville aus dem Jahr 1888:
"Wer im Regenbogen kann die Linie zeichnen, wo die violette Färbung endet und die orange Färbung beginnt? Deutlich sehen wir den Unterschied der Farben, aber wo genau tritt der eine zuerst in den anderen ein? Also mit Vernunft und Wahnsinn. In ausgesprochenen Fällen gibt es keine Frage. Aber in einigen vermeintlichen Fällen, in verschiedenen Graden, die angeblich weniger ausgeprägt sind, werden nur wenige, um die genaue Demarkationslinie zu ziehen, einige professionelle Experten gegen Entgelt verpflichten. Es gibt nichts, was nennenswert ist, aber einige Männer werden sich verpflichten, es für den Lohn zu tun. "
Das viktorianische Schreiben hat eine Subtilität und Anmut des Ausdrucks, die in unseren eher utilitaristischen modernen Redeweisen selten zu finden ist. Aber das Rätsel, die Grenze zwischen Normal und Krankheit zu definieren, ist heute genauso problematisch wie damals.
Entscheidungen darüber, wo die Grenze gezogen werden soll, müssen notwendigerweise nicht auf einer abstrakten Definition beruhen, die die beiden klar trennt, sondern vielmehr auf praktischen Konsequenzen. Wird das Hinzufügen einer neuen Störung in DSM oder das Ändern des Schwellenwerts für einen vorhandenen Schaden mehr Schaden oder mehr Gutes bringen?
Dies ist ein Messing-Standard, aber muss in Ermangelung eines Goldes tun. Wir haben derzeit ein Ungleichgewicht. Lose Definitionen und noch lockerere Anwendungen unter dem Druck des Pharma-Marketings haben die Psychiatrie über ihre Kompetenz hinaus erweitert und zu einer vom Aussterben bedrohten Art gemacht.
Es ist Zeit für eine Korrektur zurück zu einem angemessenen Goldilocks-Gleichgewicht. Um dorthin zu gelangen, brauchen wir ein strafferes Diagnosesystem und ein Ende des Pharma-Marketings.
Lassen Sie uns mit einem letzten großen Zitat schließen, dieses Mal von Isaac Newton: "Ich kann die Bewegungen des Himmels berechnen, aber nicht den Wahnsinn der Menschen." Wir können auch keine sehr präzise Arbeit machen, aber wir können es tun viel besser als wir jetzt sind.
