Relativ gesprochen ist es nicht absolut wahr

Überdenken von Studien zur Behandlung von Suizidalität und Depressionen.

Sagen Sie mir, Sie können mein Risiko, dass mir etwas Schreckliches passiert, um 100% reduzieren, verglichen mit dem, was ich gerade mache, und ich bin ganz Ohr. Zeigen Sie mir eine Studie, die besagt, dass ein neuer Ansatz oder eine neue Behandlung die Wahrscheinlichkeit, an einer Krankheit zu erkranken, um 50% im Vergleich zu einer Standardintervention verbessert, und ich bin beeindruckt. Fünfzig und 100 sind große Zahlen, und ich kann nicht beschuldigt werden, weil ich das will, was angeboten wird.

In den beiden oben angeführten Behauptungen gibt es jedoch zwei wichtige Worte, die eine Pause erfordern: „Verglichen mit“. Sowohl in Pressemitteilungen des akademischen Gesundheitszentrums als auch in den Schlagzeilen der Medien wird sehr häufig erklärt: „Neue Behandlung reduziert das Risiko von X um 50 %. ”Wir werden angesaugt und nur durch das Lesen der Studie, auf der diese Erklärung basiert, erhalten wir echte Einsicht, wie viel Verbesserung wir erwarten können.

Schauen wir uns zwei kürzlich veröffentlichte Berichte an, von denen gesagt wird, dass ein Eingriff das Suizidrisiko um 50% reduzieren soll, und der andere, bei dem ein Gentest die Wahrscheinlichkeit erhöhen kann, dass eine Person mit Depression auf ein bestimmtes Antidepressivum um 30% anspricht. . In beiden Fällen ging es um psychische Probleme, aber das hier diskutierte Problem ist in allen Berichten über Gesundheitsnachrichten weit verbreitet.

Klingt nach einer großen Verbesserung, nicht wahr?

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Die Prävention von Suizid ist in letzter Zeit in aller Munde, daher ist es keine Überraschung, dass eine Studie über eine Suizidpräventionsintervention, die positive Ergebnisse zeigt, große Aufmerksamkeit in den Medien erfuhr. In der Studie, die von einem angesehenen Suizidforscher an der Columbia University geleitet wurde, erhielten Personen, die eine Notfall-Notaufnahme (Veterinary Affairs Hospital, ED) mit „Selbstmordgedanken“ besuchten, entweder eine Intervention namens Safety Planning Intervention (SPI) sowie eine telefonische Nachsorge oder Behandlung wie gewöhnlich. SPI ist eine kurze Intervention, die sich auf Strategien zum Umgang mit Selbstmordgedanken konzentriert. Von den 1186 Patienten, die im Rahmen der ED plus SPI SPI erhielten, zeigten 36 in den folgenden sechs Monaten des Follow-ups ein “Suizidverhalten”, verglichen mit 24 von 454 Patienten in der Vergleichsgruppe. Die Ergebnisse der Studie sind in der Arbeit klar wie folgt angegeben: „Das SPI + [SPI plus Telefon Follow-up] war in den 6 Monaten nach dem ED-Besuch mit 45% weniger Selbstmordverhalten im Vergleich zu der üblichen Behandlung verbunden.“ SPI + Die Patienten hatten auch nach dem ED-Besuch die doppelte Rate, sich in einer psychiatrischen Behandlung zu engagieren.

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Wir wollen keinesfalls die Medien kritisieren, weil sie die Bedeutung der Suizidprävention betont haben. Schlagzeilen, die besagen, dass die Intervention für Sicherheitsplanung das Selbstmordverhalten um fast die Hälfte reduziert hat, erhielt Aufmerksamkeit. Schauen wir uns aber die tatsächlichen Daten etwas genauer an.

Von den Patienten, die an der SPI + -Intervention teilnahmen, zeigten 3,03% eine Form von Selbstmordverhalten. Diese Rate betrug 5,29% bei den Patienten der Vergleichsgruppe. Der relative Unterschied beträgt also etwa 50%. Der absolute Unterschied beträgt jedoch nur 2,26%, was bedeutet, dass nur etwas mehr als 2% der Patienten, die sich in einer Suizidkrise zu einer ED begeben, tatsächlich von SPI profitieren werden.

Eine andere Möglichkeit, dies zu betrachten, besteht darin, etwas zu berechnen, das als “Anzahl der zur Behandlung erforderlichen Anzahl” (NNT) bezeichnet wird. Dies gibt uns an, wie viele Patienten mit einer zu untersuchenden Intervention behandelt werden müssen, um Auswirkungen auf eine Person zu haben. Diese Zahl für die SPI-Studie beträgt 44,43. Das bedeutet, dass fast 45 Patienten mit suizidalen Gedanken oder Verhaltensweisen, die an die ED kommen, SPI + erhalten müssten, damit bei einem Patienten die Wahrscheinlichkeit eines weiteren suizidalen Verhaltens im Vergleich zur üblichen Pflege geringer war. Normalerweise wird eine NNT von mehr als 10 als begrenzt oder ohne klinische Bedeutung betrachtet.

Es gibt mehrere andere Details über die Studie, die eine Überlegung rechtfertigen. Dies war keine randomisierte klinische Studie; Patienten in einer Reihe von EDs erhielten den SPI und in einer anderen Gruppe wurden sie gewöhnlich behandelt. Wenn es systematische Unterschiede zwischen den Patienten gibt, die diese EDs besuchen, kann dies die Ergebnisse beeinflussen. Nur eine randomisierte Studie konnte dieses Problem lösen. Die Zeitung sagt auch nicht, ob einer der Patienten in der Studie tatsächlich durch Selbstmord starb. Schließlich wird nicht genau erklärt, was unter “suizidales Verhalten” zu verstehen ist. Es kann also sein, dass es verschiedene Schweregrade gibt. Wir wissen also nicht, ob SPI tatsächlich verhindert, dass schwerkranke Menschen sich selbst töten.

Wir haben uns auf diese Einschränkungen der Studie konzentriert, aber es ist wichtig zu betonen, dass die Studie selbst für die Suizidforschung von großem Interesse und von großer Bedeutung ist. Wie wir in einem Beitrag im letzten Monat darauf hingewiesen haben, ist es äußerst schwer vorherzusagen, wer Suizidversuche unternimmt, was es sehr schwierig macht, Einzelpersonen daran zu hindern, sich selbst zu töten. Wir haben nur sehr wenige Instrumente, um das Suizidrisiko zu reduzieren, und alles, was besser ist als übliche Pflege, ist vielversprechend und muss weiterentwickelt werden. Und wir kritisieren auch nicht die Ermittler der Studie; Sie waren in der Arbeit ziemlich transparent über die Ergebnisse und Einschränkungen der Studie.

Unser Anliegen bei dieser Studie ist die Art, wie sie berichtet wurde. Wie in Health News Review erwähnt, hoben Nachrichtenagenturen wie NPR das relative Risiko von 50% hervor, so dass die Intervention viel effektiver erscheint, als sie tatsächlich ist.

Die richtige Droge wählen

Dasselbe Problem können wir bei einer anderen, weithin berichteten Studie sehen, bei der es um Psychopharmakologie geht. In diesem Fall stellte ein anderer renommierter Forscher, John Greden von der University of Michigan, auf der Jahrestagung der American Psychiatric Association eine Zusammenfassung einer Studie vor, in der die potenziellen Vorteile eines Gentests getestet wurden, um vorherzusagen, mit welcher antidepressiven Medikation eine Person vorhergesagt wird Depression könnte am besten reagieren. Ärzte, die einen Satz von 560 Patienten behandelten, wurden randomisiert, um die Ergebnisse des genetischen Tests zur Wahl der Antidepressiva heranzuziehen, während die Ärzte, die einen Satz von 607 Patienten behandelten, randomisiert wurden und keine genetischen Testergebnisse erhielten.

Unter Verwendung einer Standard-Bewertungsskala, die den Schweregrad der Depression bestimmt, zeigten die Studienergebnisse, dass die Verwendung des Gentests zur Wahl der Antidepressiva im Vergleich zur Behandlung wie üblich zu einer 30% igen Verbesserung der Medikamentenreaktion und einer 50% igen Verbesserung der vollständigen Remission führte von Depressionen nach acht Wochen der Behandlung. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren nach 24 Wochen immer noch sichtbar.

In einer Pressemitteilung bezeichnete das Unternehmen, das den Gentest herstellt, die Studie als “Meilenstein” und erklärte, dass der Test “einem Kliniker helfen kann zu verstehen, auf welche Weise das einzigartige Erbgut eines Patienten bestimmte Psychopharmaka beeinflussen kann.”

Dies ist möglicherweise eine wichtige Information, denn je nachdem, welche Studie Sie betrachten, reagieren bis zu 70% der Menschen mit Depression nicht auf das erste antidepressive Medikament, das sie probieren. Diese Patienten werden dann häufig auf andere Medikamente umgestellt und es kann viele Monate dauern, bis eine wirksame Behandlung gefunden wird. In der gesamten Medizin besteht derzeit ein großes Interesse daran zu bestimmen, ob die einzigartige genetische Ausstattung einer Person Einfluss darauf haben kann, welche spezifischen Medikamente für diese Person wirken. Daher könnte die Verwendung eines Gentests, der die Wahrscheinlichkeit einer Depressionsfreiheit um 50% erhöht, Patienten monatelang Qual ersparen.

Die tatsächlichen Ergebnisse der Studie sind jedoch nicht genau so strahlend, wie es die Pressemitteilung des Unternehmens, die Aussagen des Studienautors oder die Medienberichterstattung darauf vorschlagen. Schauen wir uns die 8-Wochen-Ergebnisse an, aus denen die Verbesserung der Remissionsstatistik um 50% abgeleitet wird. In der Gruppe, die für den Gentest randomisiert wurde, erreichten 15,5% der Patienten eine vollständige Remission. In der Gruppe, die auf Behandlung wie üblich randomisiert wurde, erreichten 10,1% die volle Remission. Ja, das ist eine relative Differenz von 50%, aber auch nur eine absolute Differenz von 5,2%. Für das Ansprechen, das heißt, besser zu werden, aber nicht vollständig frei von Depressionen, betrug der relative Unterschied 30% und der absolute Unterschied 6,1%.

Die Remissions- und Antwortunterschiede zwischen den Gruppen sind statistisch signifikant, aber sind sie klinisch bedeutsam? Es stellt sich heraus, dass nach acht Wochen der Einnahme eines Antidepressivums nur sehr wenige Patienten tatsächlich angesprochen oder eine vollständige Remission in beiden Gruppen erreicht haben und diejenigen, deren Ärzte den Gentest verwendet haben, nur einen sehr geringen Nutzen hatten. Bei einer dritten Maßnahme zeigten die Verbesserung der Bewertungen auf der Bewertungsskala für Depressionen zwischen dem Ausgangswert und acht Behandlungswochen, der Gentest und die Behandlung als übliche Gruppe keinen statistisch signifikanten Unterschied.

Wieder einmal sind wir der Health News Review zu Dank verpflichtet, die in einer Geschichte über den Gentest Folgendes feststellt: „Obwohl Verletzungen durch einen Wangenabstrich [für den Gentest verwendet] unwahrscheinlich sind, besteht ein möglicher Schaden bei der Gestaltung der Gentests als die Wahl eines Antidepressivums über ein anderes leiten. Die Patienten können sich ausschließlich auf pharmazeutische Optionen konzentrieren, mit Ausnahme von nichtpharmazeutischen. “Mehrere nachweisbasierte Psychotherapien haben sich beispielsweise bei der Behandlung von Depressionen als ebenso wirksam erwiesen wie Antidepressiva. Den Menschen dort mitzuteilen, dass eine “wegweisende Studie” ihren Ärzten jetzt mitteilen kann, welches Antidepressivum speziell für sie wirkt, klingt es so, als sei die Therapie mit Antidepressiva routinemäßiger erfolgreicher als sie tatsächlich ist.

Wieder einmal sind wir nicht verärgert, dass diese Studie durchgeführt wurde oder die Ergebnisse auf einem wissenschaftlichen Treffen präsentiert wurden. Vielmehr sind wir besorgt über die Art und Weise, wie Industrie, Wissenschaftler und Medien die Ergebnisse wissenschaftlicher Studien präsentieren. Man muss viel durch das „Kleingedruckte“ lesen, um zu dem Schluss zu kommen, dass der Gentest zwar von enormem wissenschaftlichem Interesse sein kann, jedoch nicht sehr vielen Patienten mit Depression an diesem Punkt helfen wird und die Kosten nicht wert sind.

Weder die kurze Intervention in der Notaufnahme noch der Gentest werden wahrscheinlich die Gesundheit und das Wohlbefinden der meisten Menschen, die in nächster Zukunft unter Selbstmordgedanken und Depression leiden, stark beeinflussen. Wenn jedoch Menschen mit diesen Bedingungen und ihre Familien von übertriebenen Berichten über das, was tatsächlich in Studien über sie gefunden wurde, auffallen, wird es unweigerlich Enttäuschung und Ärger geben. Die Berichterstattung nur zu relativen Risiken und Nutzen übertrifft die Vorteile vieler Ergebnisse und kann letztendlich dazu führen, dass die Menschen misstrauisch gegenüber dem sind, was Wissenschaftler behaupten, dass sie lernen.

Schlagzeilen, die besagen, dass “kurze Interventionen eine geringe Auswirkung auf das Selbstmordverhalten haben können” oder “ein genetischer Test kann auf einige kleine Hinweise darauf hindeuten, welches Antidepressivum er probieren soll”, klingen nicht sehr dramatisch, aber sie sind genauer als das, was es draußen gibt. Die relativen Risiken und Nutzen verraten uns nicht über die Größe eines Befundes oder seine klinische Bedeutung. Wir müssen immer wissen, was die absoluten Risiken und Vorteile einer neuen Intervention oder eines Tests sind. Und das bedeutet, dass „relativ gesehen“ uns keine absolute Wahrheit gibt.