Psychiatrische Versorgung in den Vereinigten Staaten ist viel schwieriger als es sein sollte. Patienten im ganzen Land haben es schwer, Termine für die ambulante Behandlung zu buchen, und es gibt erhebliche Hürden, wenn es darum geht, eine stationäre psychiatrische Behandlung zu erhalten. Warum ist das der Fall?
Dies vor allem, weil es nicht genug Psychiater gibt, um die Nachfrage zu decken. Dies gilt umso mehr für Kinder- und Jugendpsychiater.
Zunächst entscheiden sich wenige Medizinstudenten für einen Eintritt in die Psychiatrie. Dies liegt zum Teil daran, dass viele Medizinstudenten implizit oder explizit die Botschaft von Klassenkameraden, Lehrern und der Öffentlichkeit bekommen, dass Psychiatrie keine "echte" Medizin ist.
In der medizinischen Schule sind die Studenten in der Regel der stationären Psychiatrie statt der ambulanten Psychiatrie ausgesetzt, obwohl praktizierende Psychiater überwiegend im ambulanten Bereich arbeiten. Und viele Studenten finden die stationäre Psychiatrie einfach nicht attraktiv. Es ist nicht überraschend, dass die Exposition in der ambulanten Psychiatrie an der medizinischen Fakultät mit einer weitaus größeren Zahl von Medizinstudenten korreliert, die sich dafür entscheiden, ins Feld zu gehen.
Ringen mit Versicherungsgesellschaften
Zusammenfassend werden Psychiater weniger bezahlt als andere Ärzte. Dies liegt zum Teil daran, dass die psychische Gesundheit oft aus der allgemeinen medizinischen Versorgung herausgeholt und dann unter einem anderen Regelwerk verwaltet wird, oft von einem aggressiven, gewinnorientierten Unternehmen. Die Gewinne steigen, wenn die Patienten die von ihrer Versicherungspolice zugesagten Leistungen der psychischen Gesundheit nicht in Anspruch nehmen können.
Krankenkassen machen es den Patienten zudem so schwer wie möglich, auf die notwendige Versorgung zuzugreifen. Selbst wenn diese Leistungen von ihren Versicherungsplänen abgedeckt sind, sehen sich Patienten und Ärzte immer noch mit Hürden konfrontiert, wenn sie psychische Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen.
Eine Möglichkeit, dies zu tun, besteht darin, eine so genannte vorherige Autorisierung zu verlangen. Zum Beispiel, bevor ein Patient in eine stationäre Einrichtung zur Behandlung aufgenommen werden kann, muss der Arzt, selbst wenn es sich um einen dringenden Fall handelt, eine vorherige Genehmigung von einem Versicherer erhalten.
Letztes Jahr veröffentlichten Kollegen und ich eine Studie und stellten fest, dass Kliniker im Durchschnitt 38 Minuten am Telefon verbrachten, wobei die Versicherer eine Autorisierung für die Zahlung erhielten. Und dies, nachdem Kliniker einen Patienten für die Aufnahme in eine stationäre Einrichtung halten, in der Regel aufgrund von Selbstmordgedanken oder -plänen. In unserer Studie wurde nur eine von 53 Anfragen abgelehnt, was deutlich macht, dass diese Anrufe eine unnötige Hürde für Patienten darstellen, die dringend Zugang zu stationärer Behandlung benötigen.
Daher wurde wahrscheinlich die vorherige Genehmigungspflicht eingeführt, um Kliniker davon abzuhalten, Patienten aufzunehmen. Insofern kommt es zu einer Rationierung der Gesundheitsversorgung, da der Zugang zu den benötigten Dienstleistungen erschwert wird.
Und nur psychiatrische Patienten werden für diese Untersuchung ausgewählt – nicht Frauen in Wehen, keine Kinder mit Asthmaanfällen, nicht jeder, der eine Notappendektomie benötigt. Aber ein Patient mit Suizidgedanken, der dringend stationär behandelt werden muss, muss ihn genehmigen lassen, bevor er überhaupt aufgenommen werden kann. Bis zur vorherigen Genehmigung gibt es keine Garantie dafür, dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt von der Versicherungsgesellschaft übernommen wird. Diese Tatsache ist nicht auf Medizinstudenten verloren, die ihre Zukunft betrachten. Medizinstudenten meiden die Psychiatrie zum Teil wegen der Menge an Streit, die sie tun müssen, um ihren Patienten die Pflege zu geben, die sie brauchen.
Beschränkter Zugang
Ambulante Pflege ist nicht viel einfacher. Versicherer pflegen enge Listen von In-Network-Anbietern und bestrafen effektiv Patienten, die einen Anbieter sehen, der nicht in ihrem Netzwerk ist. Und die Listen von In-Network-Providern, die sie pflegen, sind oft mit bedeutungslosen Namen und Nummern geladen.
Vor einigen Jahren veröffentlichten Kollegen und ich ein Papier, in dem wir alle 64 Einrichtungen, die auf der Blue Cross Blue Shield (BCBS) -Website im Großraum Boston als In-Network aufgeführt sind, angaben, wegen einer Depression in einer Notaufnahme gesehen und entlassen worden zu sein mit der Anweisung, innerhalb von zwei Wochen einen Psychiater zu konsultieren.
Wir konnten uns nur in 12% der Fälle verabreden und in 23% der Fälle wurden wir nie zurückgerufen, obwohl wir zwei Voicemail-Nachrichten pro Woche hatten. Und 23% der Zeit, die uns gesagt wurde, benötigten wir einen Hausarzt in der Einrichtung, um dort in die psychiatrische Versorgung zu gelangen.
Die Anforderung, einen Erstbetreuer zu haben, ist in der Tat ein heimlicher Weg, dass Einrichtungen die Menge an psychiatrischer Versorgung begrenzen, die sie bereitstellen. Angesichts der Tatsache, dass die Versicherer so wenig für die psychiatrische Versorgung zahlen, wird alles, was diese Einrichtungen anbieten, in der Regel finanziell geschädigt. Da es sich um einen Geldverlierer handelt, legen Gesundheitseinrichtungen häufig strenge Zugangsbeschränkungen für den Zugang zu psychischen Gesundheitsdiensten fest.
In jüngerer Zeit berichteten Kollegen und ich unter Verwendung der BCBS-Datenbank 360 individuelle Psychiater in Houston, Chicago und Boston, die als in-network gelistet waren. Wir verwendeten ein ähnliches Skript wie zuvor, nur diesmal variierten wir den Zahlungstyp und sagten, dass wir BCBS oder Medicare hätten oder dass wir bereit wären, aus eigener Tasche zu bezahlen.
Wir konnten Termine in 26% der Fälle erhalten. Obwohl wir im Vergleich zu Medicare häufiger Termine mit BCBS oder Self-Pay erhielten, war dieser Unterschied nicht signifikant, und die Ergebnisse unterschieden sich in den drei Städten nicht sehr.
Dreiundzwanzig Prozent der Psychiater gaben einfach keinen unserer Telefonanrufe zurück. Sechzehn Prozent der Telefonnummern waren falsch und beinhalteten ein Juweliergeschäft, eine Boutique und ein McDonald's Restaurant. (Möchten Sie einen Big Mac mit Ihrem Prozac?) Darüber hinaus waren 15% der Praxen voll und akzeptierten keine neuen Patienten, und weitere 10% der Psychiater sahen keine allgemeinen erwachsenen ambulanten Patienten.
Was benötigt wird: mehr Ärzte und integrierte Pflege
Diese Ergebnisse stimmen mit den nationalen Daten überein, die belegen, dass zwei Drittel der Allgemeinmediziner in den USA ambulante psychosoziale Dienste für Patienten, die sie benötigen, nicht erhalten können. Diese und andere Erkenntnisse tragen zu den wachsenden Beweisen bei, dass das psychische Gesundheitssystem für die Verbraucher schwer zugänglich ist.
Zweifellos würden mehr Psychiater den Zugang erhöhen. Es wäre hilfreich, die Psychiatrie für Medizinstudenten attraktiver zu machen, unter anderem durch Maßnahmen wie die Integration psychiatrischer Versorgung in die Erstversorgung zur Verringerung der Stigmatisierung und die Bereitstellung einer viel größeren Präsenz in der ambulanten Psychiatrie. So würden die Erstattungen für die psychiatrische Versorgung erhöht.
Wenn wir ein Gesundheitssystem hätten, das nicht gewinnorientiert ist – ein verbessertes Medicare für alle Systeme wäre ideal – dann würde ich wetten, dass viele der Hindernisse für den Zugang zu notwendiger psychiatrischer Versorgung beseitigt werden könnten und die Patienten ohne die notwendige Pflege versorgt werden könnten unnötige Hindernisse, die nur dazu dienen, den Versicherern einen größeren Gewinn zu bringen.