Mehr als ein Kommentator hat zu der rätselhaften Art und Weise Stellung genommen, in der sich die Obama-Präsidentschaft mit Online-Technologie auseinandergesetzt hat. Wenn es um Wahlen ging, war die Nutzung des Internet durch die Obama-Kampagne auf dem neuesten Stand der Dinge – was noch nie zuvor getan wurde. Wenn es um den ObamaCare-Austausch geht, wird der Verwaltung vorgeworfen, eine zehn Jahre alte Technologie zu verwenden – und eine Website mit Defekten zu produzieren, die für eine ganze Generation von Website-Designern verwirrend ist. (David Friedman, ich glaube, war einer der ersten, der auf diese Inkongruenz hingewiesen hat.)
Die kurze Erklärung ist, glaube ich, dass Obama seine Wahlkampagnen privatisiert hat, während er die Gesundheitsreform verstaatlicht hat. Der Internet-Aspekt seiner Wahlkampagne wurde von Leuten von Google und anderen unternehmerischen Unternehmungen verwaltet, die in der Lage waren, Strategien unbelastet von Bürokraten in Washington DC zu entwickeln. Im Gegensatz dazu wurde bei Krankenversicherungen fast alles von der Beltway aus verwaltet ( mit 55 Auftragnehmern, die separat an CMS berichten!). Wie wir in diesem Blog schon oft betont haben, war die Obama-Regierung nicht bereit, jegliche Gesundheitsinnovation, die im privaten Sektor auftaucht, zu akzeptieren.
Stattdessen hat die Verwaltung darauf bestanden, trotz der miserablen Ergebnisse eigene Pilotprogramme und Demonstrationsprojekte durchzuführen. Und wie ich letzten Sommer im Wall Street Journal angemerkt habe, handelt es sich bei der Bundesregierung um die denkbar schlechteste Einrichtung für die Verwaltung neuer Online-Technologien.
Aber lassen wir das alles für den Moment beiseite. Angenommen, die Austauschsoftware enthielt keine "Störungen". Der Austausch von ObamaCare wäre aus einem anderen Grund immer noch ein Desaster gewesen.
Es ist nichts Neues an der Idee eines Austausches. EHealth betreibt seit mehr als einem Jahrzehnt einen landesweiten Online-Austausch und hat mehr als 2 Millionen Menschen angemeldet. Soweit ich das beurteilen kann, könnte E-Health das gesamte Land registrieren, wenn ihm die Freiheit dazu gegeben würde. Aber letzten Endes hat keine einzige staatliche Börse mit EHealth oder anderen privaten Börsen geschlossen. Die Bundesregierung hat mit EHealth einen Vertrag geschlossen, um ein Portal in den 36 Staaten zu schaffen, in denen es die Börsen verwaltet. Aber es geschah nur in letzter Minute.
Trotzdem gibt es eine Sache, die E-Health nicht kann. Es kann einem Versicherungskäufer nicht sagen, wie viel Subvention er / sie erwarten kann. Ein Grund dafür ist, dass es fast genauso schwierig ist, herauszufinden, wie viel Subvention Ihnen zusteht, als Ihre Einkommenssteuererklärung auszufüllen.
Weißt du, was dein "modifiziertes Bruttoeinkommen" ist? Ich wette, es gibt nicht eine Person in einer Million, die diese Frage beantworten kann. Nimm das zurück. Ich wette, es gibt nicht eine Person im ganzen Land, die es beantworten kann, wenn er nicht bereits einige beträchtliche Nachforschungen angestellt hat. Aber wir alle müssen das wissen, um zu bestimmen, wie viel Zuschuss uns in der Krankenversicherung zusteht.
Die Probleme enden dort nicht. Sie haben keinen Anspruch auf einen Zuschuss, wenn Ihr Arbeitgeber Ihnen eine erschwingliche Deckung angeboten hat oder wenn Sie Anspruch auf Medicaid haben. Weißt du, wie schwierig es ist, festzustellen, ob du dich für Medicaid entscheidest? Als ich das letzte Mal nachgesehen habe, war die Medicaid Form in Texas ungefähr 20 Seiten lang. Der ACA soll den Bewerbungsprozess rationalisieren und eine zentrale Anlaufstelle für die Ermittlung der Förderfähigkeit schaffen. Wie leicht ist das? An diesem Punkt kann ich nicht sagen.
Wissen Sie, ob Ihr Arbeitgeber Ihnen eine Versicherung angeboten hat, die "erschwinglich" ist und die "minimalen wesentlichen Vorteile" hat? Wenn Sie es nicht wissen, gibt es keine Möglichkeit, E-Health auch nicht zu kennen.
Okay, nun zu dem Versprechen, das ich im Titel zu diesem Post gegeben habe. Wie konnte all diese Komplexität auf eine einfach zu verwaltende Einfachheit reduziert werden? Mit einer Idee, die Barack Obamas Gegner John McCain 2008 vorgeschlagen hatte. Es ist eine Idee, dass Obama auf seinem Weg zu einem Wahlsieg Millionen Dollar ausgegeben hat.
Die Idee? Geben Sie jedem die gleiche Subvention unabhängig von Einkommen, Alter, Geografie oder irgendeinem anderen Faktor. Aus Gründen, die unten erklärt werden, gehe ich davon aus, dass der Betrag für einen Erwachsenen $ 2.500 und für eine vierköpfige Familie $ 8.000 beträgt. Also, wenn Sie eine individuelle Politik kaufen und Sie den Austausch betreten, werden sich weder Sie noch sonst jemand jemals fragen müssen, wie hoch Ihre Subvention ist. Es ist 2.500 $. Voila! Problem gelöst.
Lasst uns jetzt ein zweites Problem lösen. Viele Menschen werden wissen wollen, wie viel von ihrer Subvention förderbar ist. Das heißt, wie viel kann direkt angewendet werden, um die monatlichen Prämien zu reduzieren, die sie zahlen müssen? Antwort: Zumindest im Tausch kann der gesamte Betrag vorausbezahlbar sein und dies dürfte die Standardoption sein. Dann, wenn Menschen ihre Einkommenssteuererklärungen vom 15. April einreichen, zahlen sie die gleiche Steuer, die sie gezahlt hätten, selbst wenn ObamaCare nicht existierte.
Und ein drittes Problem ist implizit gelöst: Was tun, wenn eine Person zu viel Subvention erhält oder jemand anderes zu wenig wird? Oder wie man Überzahlungen und Unterzahlungen bei den Steuererklärungen des nächsten Jahres korrigiert? Ist der Zuschuss geringer als die geschuldete Prämie, muss der Antragsteller die Differenz aus eigener Tasche zahlen. Wenn es mehr ist, sollte die Differenz automatisch in einem Gesundheitssparkonto hinterlegt werden, unabhängig von anderen Merkmalen des Plans.
[BTW, ich bin mir nicht sicher, wie ObamaCare mit diesem letzten Problem umgeht. Wenn ein Leser weiß, teilen Sie bitte die Informationen in den Kommentaren.]
Warum habe ich $ 2.500 und $ 8.000 für die Subventionen gewählt? Weil das ist die Congressional Budget Office (CBO) Schätzung der Kosten für die Einschreibung neuer Leute in Medicaid. Nehmen wir an, wir haben allen erlaubt, sich für Medicaid einzuschreiben, wenn dies ihre Wahl ist. Wenn sie "berechtigt" sind, können sie ihre Steuergutschrift verwenden, um sich anzumelden. Wenn sie nicht "anspruchsberechtigt" sind, müssen sie aus eigener Tasche Kapital aufbringen, um einen versicherungstechnisch fairen Preis zu zahlen. Gleichzeitig stellen wir uns vor, dass wir es jedem in Medicaid erlauben, das Programm zu verlassen, die Steuergutschrift zu beantragen und sich in eine private Krankenversicherung einzuschreiben.
In der Sprache der Linken wäre Medicaid die "öffentliche Option", obwohl Gott weiß, warum irgendjemand es wählen würde.
Damit können wir ein viertes Problem lösen: Im Austausch würde es keinen Grund geben, sich darum zu kümmern, ob jemand technisch für Medicaid in Frage kommt. Wenn sie eine private Versicherung haben wollen, können sie die Steuervergünstigung beantragen und sie kaufen.
Und ein fünftes Problem: Die Steuervergünstigung für die vom Arbeitgeber geleistete Versicherung würde genau so sein wie an der Börse. In diesem Fall hätte der Austausch keinen Grund, sich darum zu kümmern, was der Arbeitgeber angeboten hat. Angestellte könnten eine Krankenversicherung bei der Arbeit bekommen oder sie könnten zum Austausch gehen. Der Beitrag der Bundesregierung wäre in beiden Fällen gleich.
Da jeder Einzelne und jede Familie von der Regierung die gleiche Hilfe erhalten würde, wären diese Subventionen gleich, unabhängig von:
Wenn wir auch das Mandat des Arbeitgebers fallen ließen, hätten wir einen Ansatz, der
Glückselig, nicht wahr?
Die Idee einer Steuergutschrift in Höhe der festen Summe, die für alle Steuerpflichtigen in gleicher Höhe gilt, wurde von Mark Pauly und mir vor ca. 15 Jahren in einem Artikel zu "Health Affairs" eingeführt. Und hier ist die Ironie: Hatte uns die Verwaltung zugehört (statt wem? Cutler? Gruber? Reinhardt?) …
Ah, aber vergiss das alles. Denken Sie darüber nach, wie anders diese Welt wäre, wenn Barack Obama auf seine eigene Rhetorik geachtet hätte und die beiden Parteien zusammenbringt, indem er John McCains Idee einer einheitlichen Steuergutschrift unterstützt.
Die ObamaCare-Börsen könnten zu diesem Zeitpunkt wie ein Zauber wirken.
[Cross-Posted in John Goodman Health Policy Blog]
